Name des Versicherungsnehmers: Straße: PLZ: Ort: Name des

Maria-Jacobi-Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien
FN: 322440 b Tel.: 0664/ 152 77 95
E-Mail: [email protected]
Name des Versicherungsnehmers:
Straße:
PLZ:
Ort:
Name des Versicherungsunternehmens:
Straße:
PLZ:
Ort:
…………………, am……………….
Betrifft: Prämienfreistellung/Pol-Nr_____________________
Risiko:
Er- und Ablebensversicherung
Erlebensversicherung
Rentenversicherung
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Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
kündige(n) ich (wir) oben angeführten Versicherungsvertrag und ersuche(n) um
Prämienfreistellung
aufgrund
finanzieller Schwierigkeiten
wirtschaftlicher Überlegungen
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□
per
sofort
Datum der Hauptfälligkeit
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Bitte um Zusendung einer schriftlichen Bestätigung bzw. Ausstellung eines PolizzenNachtrages.
Mit freundlichen Grüßen
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Unterschrift des Kündigungsberechtigten

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