Änderung der Zahlung

Absender
Maria-Jacobi-Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien
FN: 322440 b Tel.: 0664/ 152 77 95
E-Mail: [email protected]
Vorname: …………………………………….
Zuname: ……………………………………..
Adresse: ……………………………………..
Empfänger
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Änderung der Zahlung - Polizzennummer:…………………………………………………..
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte Sie um Änderung der Zahlung für die oben angeführte Polizze auf
jährlich □
halbjährlich □
vierteljährlich □
monatlich □
mittels
Erlagschein □
Abbuchungsauftrag □
Ich bitte Sie um Zusendung einer entsprechenden Nachtragspolizze.
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Ort und Datum
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Unterschrift

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