Verschiebungsrapport - Amt für Landschaft und Natur

Kanton Zürich
Baudirektion
Amt für Landschaft und Natur
Fachstelle Bodenschutz
Verschiebungsrapport
(Mustervorlage)
Telefon 043 259 32 78
www.boden.zh.ch
EDV-Version des Formulars: www.boden.zh.ch/bv
Bezeichnung des
Bauvorhabens
Adresse Bauareal
Bauherrschaft
Fachperson für Bodenverschiebungen
Name/Firma
Name/Firma
Kontaktperson
Strasse
Strasse
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Telefon
Telefon
E-Mail
E-Mail
Stempel
Vertreten durch
Strasse
PLZ/Ort
Telefon
E-Mail
Verschiebung von belastetem Boden aus Bauareal
Boden
Belastungs- Oberboden Unterboden
kategoriea
m3 (fest)*
m3 (fest)*
Verwertung / Entsorgung
Abnehmer
Gemeinde / Kat.-Nr.
Name / Firma /Adresse
Artb
*Umrechnungsfaktor lose : fest = 1.25
Transportfirma
Die Transportfirma erklärt, den vorliegenden
Verschiebungsrapport wahrheitsgetreu erstellt zu haben,
und verpflichtet sich, die zugehörigen detaillierten
Lieferscheine mindestens zehn Jahre aufzubewahren.
Name/Firma
Kontaktperson
Strasse
PLZ/Ort
Telefon
E-Mail
Datum
a
b
Kategorie ll (schwach belastet) und lll (stark belastet) gemäss Bundeswegleitung Bodenaushub, 2001
Verwertungs- oder Entsorgungsart wie Bodenrekultivierung, Zwischendepot oder Deponierung
02/2017
Unterschrift

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