※両面印刷してください 平成２９年４月実施 松山市任期付職員（土木） （育児休業職員の代替職員）採用試験申込書 写 真 ※受験番号 欄 (ﾌﾘｶﾞﾅ) □男 □女 (注) 氏 試験区分 名 ・申込のときに写真をはること。 ・写真は、申込前 3 ヵ月以内に撮影 したもの（上半身、脱帽、 正面向き、縦 5cm×横 4.5cm 程度） ・受験票にも同じ写真をはること。 ・写真の裏に申込者の氏名を明記し 生年月日 てからはること。 昭和・平成 〒 土木 (Ｂ) 年 月 日生 － （ﾌﾘｶﾞﾅ） 住所（試験結果等連絡先） 自宅電話（ ●学 ） － 携帯電話 － － 歴 （中学校からの学歴について最近のものを上段から順に記入してください。） 学校名 学 学 部 科 所在地 (市区町村までで可) （最終） 期 該当を ○で囲む 間 Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで 卒業・修了 卒業・修了見込 中退 Ｓ・Ｈ 年 月から 卒業 Ｓ・Ｈ 年 月まで Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで 卒業 卒業 ●職 歴（今までの職歴について、最近のものを上段から順に 5 つまで記入してください。ただし、3 ヵ月未満の アルバイトは除きます。） 所在地 勤務先 (市区町村 (部課まで詳しく) までで可) 在職期間 職務内容 S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで 雇用形態 (正社員・臨時 ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) ●松山市任期付職員（土木）を志望する理由 ●アピールしたいこと ●資格・免許 （採用時に取得見込みのものを含みます。 ） S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 ●パソコンの基本操作（該当する箇所に○および記入をしてください。） 操作できない ・ 操作できる （ Excel ・ Word ・ その他使えるソフト（ ） ） ●日本国籍 （該当の有無を○で囲んでください。 ） 日本国籍 有 ・ 無 ●欠格条項（次のそれぞれについて該当の有無を○で囲んでください。） 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） 有 ・ 無 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなる までの者 有 ・ 無 松山市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から 2 年を経過しない者 有 ・ 無 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法第６０条から第６３条ま でに規定する罪を犯し刑に処せられた者 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊 することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 以上のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 【記入心得】 ①黒のインク又はボールペンを使用し、必ず全て自筆で記入すること。 ②数字は算用数字を使用すること。 ③※印欄は記入しないこと。 ④記載内容に不正があれば、松山市職員として採用される資格を失います。 有 ・ 無 有 ・ 無 平成 29 年 4 月実施 松山市任期付職員(土木) (育児休業職員の代替職員)採用試験受験票 試験区分 切 土木（Ｂ） り 取 切 り 取 ※受験番号 っ っ （ﾌﾘｶﾞﾅ） て 氏 て 提 名 提 出 出 し し 写 て 真 欄 て く (注) く だ ・申込のときに写真をはること。 ・写真は、申込前 3 ヵ月以内に 撮影したもの（上半身、脱帽、 正面向き、縦 5cm×横 4.5cm 程度） ・申込書にも同じ写真をはること。 ・写真の裏に申込者の氏名を明記し てからはること。 だ さ い 。 (試験日時) (集合場所) (持 参 品) 平成 29 年 4 月 8 日（土）午前 8 時 30 分～ （開場は午前 8 時予定） 愛媛県松山市三番町四丁目 9－5 松山センタービル１号館４階第１会議室 試験当日の持参品は、平成 29 年 4 月実施松山市 任期付職員(土木)(育児休業職員の代替職員) 採用試験実施要領にて確認してください。 松山市総務部人事課 （℡089-948-6940） （注 1）必ず点線で切り取ってから、提出してください。 （注 2）拡大・縮小印刷は、行わないでください。 （注 3）※印欄は記入しないこと。 さ い 。
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