記入例 様式第１号 【法人その他の団体推薦用】 北広島町農業委員 推薦申込書（法人その他の団体推薦用） １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 氏 名 はなだ いちろう 花田 一郎 〒731-1595 住 職 所 業 大正・昭和・平成 生 年 月 日 山県郡北広島町有田１２３４番地 性 男 ・ 女 ２７年 ３月３１日生 （年齢 ６４歳（申込日現在）） 自宅電話番号 050-5812-2111 携帯電話番号 090-1234-5678 別 農 業 ※職歴、農業委員歴、その他農業又は地域活動に関する経歴等（農業行政又は農業関係団体の営農部門の勤務経験、農業教育・ 研究機関等での教職・研究者の経験）を記入してください。 年月 ～平成 22 年 3 月 経 歴 名称、役職名等 ＪＡ◯◯◯ 勤務 平成 23 年８月～ 平成 26 年 7 月 △△△行政区長 平成 26 年 8 月～ 現在 農事組合法人□□ 理事 営農類型（該当に◯） 農業経営 申し込み時点で他の団体等の委 員等になられている場合は、必 ずご記入ください。 水稲・露地野菜・施設野菜・果樹・花き・その他（ 耕作面積 ２０ アール 1 年間の農業従事日数 １８０ 日 ） ※1アールは 100㎡ １ 認定農業者（個人） ２ 認定農業者である法人の業務執行役員又は重要な使用人 認定農業者等 ３ 認定農業者に準ずる者 であるか否か ア 認定農業者であった者 イ 認定農業者の経営に参画する親族 の別 ウ 認定就農者（法人の場合は役員等） エ 集落営農の役員 （該当に◯） オ 人・農地プランの中心的経営体 カ 農業士等地方公共団体に認められた農業者 キ 基本構想水準到達者 ク その他（ ） 次のいずれかに該当するか否か。 ・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 委員となるこ ・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又は受けること とができない がなくなるまでの者 者 ・町税等の滞納がある者 ・北広島町職員である者 いずれかに該当する。 ・ いずれにも該当しない。 ※どちらかに◯をしてください。 記入例 ２ 推薦者（推薦する者） ふりがな 法人その他の 団体の名称 ◯×のうぎょうきょうどうくみあい ふりがな だいひょうりじくみあいちょう やまだ たろう 代表者又は管 代表理事組合長 山田 太郎 理人の氏名 ◯×農業協同組合 〒731-1515 所 在 地 電話番号 山県郡北広島町壬生□□□番地 活動の目的 農業生産力の増進と農業者の経済的・社会的地位の向上 構成員の数 ３，０００人 050-5812-2111 構成員の資格、 北広島町に在住し、５ａ以上の農地 要件等 を有する者 ※推薦する法人その他の団体が記入してください。 ・これまでの職歴・農業経験等から地域の信頼を得られており、地域の農家の代 表として、農地の利用集積・集約化について自ら規模拡大を実施し、精力的に活 推薦する理由 （100 字程度） 動されている。 ・地域農業や農家情報に精通しており、担い手への農地集積や耕作放棄地の未然 防止・解消等、農業委員会業務に貢献できると考える。 農地利用最適化推進委員に応募しているか否かの別 推薦している ※どちらかに◯をしてください。 ・ 推薦していない 私は、前記１の者を北広島町農業委員として推薦します。 法人その他団体名称 ◯×農業協同組合 平成 ２９ 年 ３ 月 ●● 日 代表者等氏名 代表理事組合長 山田 太郎 ㊞ ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 北広島町長 様 私は、北広島町農業委員の推薦を受けることに同意します。 私は、被推薦者としての資格を満たしており、本申込書に記入した内容は事実に相違ありません。 また、申込書の記載内容の確認のため、必要に応じて関係機関に照会することに同意します。 平成 ２９ 年 ３ 月 ●● 日 氏名 花田 一郎 ㊞ 受付印押印欄
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