記入例 第２１号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認辞退届 平成○○年○○ 月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 在 名 地 ○○市○○○○‐○○‐○○ 称 株式会社○○○○ 代表者氏名 代表取締役 船橋 太郎 印 子ども・子育て支援法第４８条の規定に基づき特定地域型保育事業者の確認を辞 退したいので、関係書類を添えて届け出ます。 記 確認を辞退しようとする年月日 平成 ○○ カナ ○○ホイクエン 漢字 ○○保育園 年 ○○ 月 ○○ 日 ○○ 日 事業所の名称 地域型保育事業の種類 小規模保育事業Ａ型 郵便番号 ○○○‐○○○○ 住所 船橋市○○○○‐○○‐○○ 電話番号 ○○○‐○○○‐○○○○ FAX 番 号 ○○○‐○○○‐○○○○ E-Mail ア ド レ ス ○○○○＠○○○○．○○．○○ 氏名（カナ） フナバシ 氏名（漢字） 船橋 生年月日 昭和 住所 ○○市○○○○‐○○‐○○ 所在地 事 業 所 連絡先 ハナコ 花子 管理者（園長等） ○○ 年 ○○ 月 記入例 カナ カブシキガイシャ○○○○ 漢字 株式会社○○○○ 法人等の名称 法人等の種別 事 業 者 株式会社 主たる事務所の 郵便番号 ○○○‐○○○○ 所在地 住所 ○○市○○○○‐○○‐○○ 電話番号 ○○○‐○○○‐○○○○ FAX 番 号 ○○○‐○○○‐○○○○ E-Mail ア ド レ ス ○○○○＠○○○○．○○．○○ 氏名（カナ） フナバシ 氏名（漢字） 船橋 生年月日 昭和 住所 ○○市○○○○‐○○‐○○ 職名 代表取締役 代表就任年月日 昭和 連絡先 タロウ 太郎 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 月 ○○ 日 代表者 ○○ 年 ○○ （ 例 1） 利 用 希 望 者 が い な い た め 。 確認を辞退する理由 （ 例 2） 運 営 に 支 障 を き た す 事 由 が 発 生 し 、 事 業 の継続が困難であるため。 （ 例 1） 継 続 利 用 者 、 利 用 希 望 者 が い な い の で 、 支障はありません。 現に利用している小学校就学前子どもに対す る措置 （ 例 2） 他 の 施 設 や 事 業 所 へ の 連 絡 調 整 を 図 り 、 市の指導を受けながら、教育・保育の継続利用が 可能となるよう努めます。
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