土曜江東きっずクラブ利用申込書（PDF：413KB）

平成29年度　土曜江東きっずクラブ利用申込書・届出事項変更届
土曜江東きっずクラブに（申込み・変更の届出）をします。
１　児童の状況
※裏面もご記入ください。
申込日　平成年月日
A登録
B登録
平日利用江東
きっずクラブ
クラブ
ふりがな
学童
クラブ
学校名
登録児童
氏　名
学年・組
生年月日平成
年
月
日性別
年　組
※組が未定の時は記入不要
男　・　女電話番号（　）
住　所
有に○を付けた方は、具体的な障害名や配慮すべき内容等をお書きください。
障害等特別な
配慮の必要性
有　・　無
２　同居家族の状況
氏　名
児童との続柄
土曜日の勤務先名・土曜日の在宅状況・学校名・新学年
３　児童の健康状態
有に○を付けた方は、どのようなアレルギーか、反応が出た時の対処法等をお書きください。
アレルギー
の有無
有　・　無
健康上の
連絡事項の
有無
有に○を付けた方は、その内容をお書きください。
有　・　無
学校への「学校生活管理指導表」の提出の有無
有　（　心臓　・　腎臓　・　アレルギー　）　・　無
差支えなければ、かかりつけの病院をお書きください。
平熱
（　）℃
病院名
（　科）
電話番号
（　）
４　出欠の事前連絡方法（どちらかに○をつけてください）
通常は出席のため、欠席の際は児童館に連絡する（　）
欠席が多いため、出席の際は児童館に連絡する（　）
５　参加予定通りに参加しなかった場合の、児童館からの出欠確認の連絡希望（どちらかに○をつけてください）
児童館からの連絡を希望する（　）
児童館からの連絡を希望しない（　）
【土曜江東きっずクラブ記入欄】
受付日
担当者
／
利用開始
予定日
受付番号
／
平日確認
Ａ登録領収書・Ｂ登録/学童承認通知書・申請書・申込書・電話
６　土曜日の緊急連絡先及び災害時引取者リスト　※控え（コピーをとる等）をご家庭で保管してください。
し
めい
児童との
※連絡
電話番号
氏　名
続柄
優先順位
ふりがな
ふりがな
ふりがな
ふりがな
携帯：
（　）
勤務先：
（　）
携帯：
（　）
勤務先：
（　）
携帯：
（　）
勤務先：
（　）
携帯：
（　）
勤務先：
（　）
自宅：
（　）
※緊急時の連絡優先順位を右の欄にご記入ください。
※災害時には、上記に名前のある方にのみ児童を引き渡します。それ以外の方の引き取りを希望する場合には、
あらかじめ職員にお知らせください。
７　自宅から児童（会）館までの略図
（道順を朱書きしてください。また、目印になる建物、店、通りなどは、詳しく記入してください。）
【土曜江東きっずクラブ利用児童の個人情報の取り扱いについての同意書】
土曜江東きっずクラブの円滑なクラブ運営を図るため、利用児童の個人情報について、平日に利用している江東きっずク
ラブＡ登録・B登録・学童クラブ、在籍する小学校と土曜江東きっずクラブとの間で情報共有することに同意します。
保護者氏名

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