自立生活に に挑戦しませ せんか？？ ？ 母体 体である法人 人は、従来より り障がい当事 事者スタッフ フや相談員に により実践的 的な自立生活 活および 社会・地域参加活 活動の支援を行ってきま した。 で自立生活に に挑戦をしようと考えて いるあなたを全力でサポ ポート致しま ます！！ 地域で 1. グループホーム概要 ・名 名称 グルー ープホーム「すてっぷ ぷ」 ・所 所在地 横浜 浜市泉区新橋 橋町 1374-4 ・ア アクセス 横 横浜市泉区 相鉄いずみの 相 の線緑園都市 市駅より徒歩 歩 15 分 戸 戸塚駅東口よ より神奈中バス 戸 17 系 統 三ツ境駅 駅行き 観音寺 寺前下車徒歩 歩5分 三 三ツ境駅より神奈中バス 戸 17 系統 統 戸塚駅東口 口行き 観音寺 寺前下車徒歩 歩5分 ・入 入居募集人 人数・・・総 総合支援区 区分 3～4 の方 の 2名 2. 入 入居条件 ・平成 28 年度 度 9 月時点で で横浜市に住 住民票がある る方 いを有する方 方（区分３、 ４に該当する方） ・身体障がい による地域生 生活を明確な意 て希望される る方 意思をもって ・自立生活に 入居者の選定 3. 入 入居希望者 者はエントリ リーシートに に必要事項を をご記入後、下記まで書類 下 類を FAX または郵 送して下さ さい。 ・郵送先 1 横浜市港 港北区菊名 6 丁目 13－18 8 コーポ岡 岡 101 〒222-0011 ・FAX 045-438-37 724 ・TEL 045-438-37 722 ・担当 小島 入居者と契約 4. 入 用契約）を致 入 入居が確定し しましたら入 入居契約（利用 致します。 ※ ※契約の際、連帯保証人 人が必要にな ります。 むご家族もしくは保証人会 （近隣に住む 会社） 5. 入 入居者利用料 ・家賃 （ 75,000 円 （※１ 金 ・修繕積立金 支給 決定が横浜市 市内の方は 29,500 円の の補助あり） 3,000 円 ・日用品費 2,000 円 ・光熱水費 0 円（共用部 部分・自室電 電気料金） 約 18,000 上記金額は は概算となりま ます。 合計 98,0 000 円／月 （※１ 68500 円） ※光熱水費 費、食費は実費負担となり ます。 食費・・・朝 160 円・昼 330 0 円・夜 330 0 円（平成 28 年 9 月現在 在） 6. 法人の概要 （名称） 特定非営利活動法人 CORE 理事長 天野勇司 （事務所） 神奈川県横浜市港北区菊名 6 丁目 13－18 コーポ岡 101 TEL 045-438-3722 ／ FAX 045-438-3724 （目的） この法人は、誰もが社会的差別を受けることなく、その人らしく生きていける社会・地域 づくりを目指し、主に障がい者や高齢者、及び社会的不利な立場に立たされた人に対して、 介護派遣や相談支援をはじめとする人的なサポートを行うことにより、社会福祉の増進に 寄与することを目的とする。 （事業） ・障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 障害福祉サービス事業 (居宅介護、重度訪問介護) ・障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に 基づく地域生活支援事業 ・障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に 基づく相談支援事業 ・介護保険法に基づく居宅サービス事業 ・相談支援事業 特定非営利活動法人CORE グループホーム「すてっぷ」入居エントリーシート 平成 年 月 入居希望者 氏名 ご住所 生年 月日 〒 ご連絡先 ご自宅 緊急連絡先 （ご家族） 氏名 ご住所 （ご家族） ご連絡先 （ご家族） 日申し込み 昭和 平成 年 市 - 月 日 歳 区 携帯 - - - - - （ご本人との関係） 〒 市 ご自宅 - 区 - 携帯 障がい名 障がいの状況 (具体的に障がい の状況をご記入 下さい） 手帳 障害支援区分 身障手帳 級 療育手帳 A1 A2 B1 B2 精神保健手帳 1 2 3 4 5 6 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ 視力 正常 見えづらい ほとんど見えない 聴力 正常 聞こえづらい ほとんど聞こえない 会話 話すことができる 不明瞭な部分がある 話すことが難しい できる あまりできない ほとんどできない 問題ない 時間をかければ理解できる ほとんど分からない 読み できる あまり得意ではない ほとんどできない 書き できる あまり得意ではない ほとんどできない 意思の伝達 理解度 級 特定非営利活動法人CORE ◎グループホーム内でお手伝いが必要に○をつけて下さい 自立 ・・・ 1 見守り ・・・ 2 一部介助 ・・・ 3 全介助 ・・・ 4 不明 ・・・ 5 支援内容 ○をつけて下さい 支援内容 ○をつけて下さい 起床介助 1 2 3 4 5 夜間支援 1 2 3 4 5 移乗介助 1 2 3 4 5 掃除 1 2 3 4 5 着替え 1 2 3 4 5 洗濯 1 2 3 4 5 整容・洗面 1 2 3 4 5 洗濯干し・取込 1 2 3 4 5 排泄（小） 1 2 3 4 5 洗濯物仕舞い 1 2 3 4 5 排泄（大） 1 2 3 4 5 整理整頓 1 2 3 4 5 車椅子移動 1 2 3 4 5 買い物 1 2 3 4 5 歩行移動 1 2 3 4 5 服薬 1 2 3 4 5 食事介助 1 2 3 4 5 電話連絡 1 2 3 4 5 入浴介助 1 2 3 4 5 金銭管理 1 2 3 4 5 就寝介助 1 2 3 4 5 スケジュール管理 1 2 3 4 5 体位交換 1 2 3 4 5 外出 1 2 3 4 5 見守り 1 2 3 4 5 通院付添い 1 2 3 4 5 現在の日中の活動場所、及び、入居された場合の希望活動場所(就労、デイサービス、作業所等) 病気・発作 服薬状況 医療的ケア 有 （具体的に） 無 主治医 通院 病院名・診療科 月 連絡先 回 同行 担当者氏名 必要 ・ 不要 特定非営利活動法人CORE 要配慮行動 (ほぼ毎日あり→◎ / 週1、2回程度あり→○ / 週1回未満→△ / なし→×) パニック( ) 発作( ) 睡眠障害( ) その他（ ）（ ） 上記に当てはまる場合、具体的にご記入ください。 その他支援上配慮すべきこと・特別な支援が必要な事 医療福祉サービス(現在利用しているサービスに○を付けて下さい) 介護保険 障害者総合支援法 の利用 有 ・ 無 有 ・ 無 訪問医療 訪問看護 ホームヘルパー ガイドヘルパー 訪問リハビリ ・ マッサージ 一時ケア ショートステイ 短期入所 施設入所 デイサービス・作業所 グループホーム その他 （ ） 入居後のご希望のサービス(利用者したいサービスに○を付けて下さい) 訪問医療 訪問看護 ホームヘルパー ガイドヘルパー 訪問リハビリ ・マッサージ デイサービス・作業所 その他（ ） 入居後の収入 障害基礎年金 厚生障害年金 生活保護 仕送り 就労による収入 連帯保証人 ( あり ・ なし ) 身元引受人 ( あり ・ なし ) 任意後見人( あり ・ なし ) 担当ケース 区役所名 ワーカー 連絡先 担当者氏名 相談員 支援員 連絡先 担当者氏名 施設名 ※現在、相談支援サービスを利用している場合。 特記事項 （特に入居を強く望まれる理由）
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