HUMANUS24 Ku ndeninformationsbogen Sie mochten ein unverbindliches Angebot fur eine hausliche Betreuung? Dann ft'..illen Sie bitte hier unseren unverbindlichen Kundeninformationsbogen aus. Wir lassen lhnen dann umgehend innerhalb eines Werktages ein Angebot zukommen. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt. Auftraggeber: Name: Vorname: Stral1e: PLZ, Ort: Tel: Fax: Email: Auftraggeber lebt im gleichen Haushalt? O O ja nein Zu betreuende Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: -----------------A I ter Gr6!1e in cm: Gewicht in kg: Stral1e: PLZ, Ort: Tel: Krankenkasse: __________________ Hausarzt: Name: Tel: Vertragspartner : O Auftraggeber Seite 1 von 6 O zu betreuende Person
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