預金口座振替依頼書のご提出のお願い このたびは、KCS自動会計サービスをご利用いただきありがとうございます。 ＜ご注意ください！！＞ ・ この預金口座振替依頼書は、共立コンピューターサービス経由で金融機関へ口座確認を依頼する用紙です。 ・ この用紙を記入後に、お客さまにて金融機関の窓口等へ直接口座確認を依頼された場合は、口座振替手続が完了いたしません。 ・ 必ず委託者様に提出するか共立コンピューターサービス宛（下記郵送先参照）に郵送願います。 ※お客さまにて金融機関の窓口等へ口座確認を直接依頼する場合は、複写式の預金口座振替依頼書を利用ください。 ○記入の手引き（預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書） 〈記入例〉太枠の中を記入ください。 【記入の注意事項】 ①印鑑は必ず金融機関にお届けの印鑑をハッキリと押印ください。 ②法人名は、 （株） （有）など略さずに「株式会社」 「有限会社」など、正式な名称を記入ください。 ③法人のお客さまは、代表者肩書、代表者名を忘れずに記入ください。 ④ゆうちょ銀行の口座を指定のお客さまは、通帳番号を必ず右づめで記入ください。 ※押印した印鑑が金融機関のお届け印と相違していたり不鮮明な場合や太枠の各欄の記入ミスやもれがあると手続きできない場合がございます 収 加 預金口座振替依頼書 ・自動払込利用申込書（ ） 共立コンピューターサービス経由→金融機関提出用 （ 私は、 下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替に よって支払うこととしましたので、 預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 ） ※記入の手引きをご覧のうえ、太枠の中をご記 入ください。 収納代行会社名 1 《 指定がない場合には1が 指定されたものとします いずれか ご 指 定 口 座 記入ください。 はゆうちょ銀行のいずれかを必ず ゆうちょ銀行以外の金融機関また ゆうちょ銀行を指定される場合のみ、 記入ください。 《2 〒153ー8651 組 合 支 店 出張所 16 年 11 日 （預金種目のどちらか一方の欄に右づめでご記入ください） 普 通（ 総 合 ） 1 2 3 4 1 支店番号 1 月 口 座 番 号 預金種目 当 座 2 ゆうちょ銀行 166 30 （9900） 預 （貯） 金者 通 帳 番 号 （右づめでご記入ください） 通 帳 記 号（6桁目がある場合は※欄に記入） 1 0 00890-5-84856 オオガキ ※ 払込先加入者名 ご指定口座のお届け印 大垣 太郎 おなまえ 1 ※法人の場合は、法人名、代表者肩書、代表者名を省略せずに記入ください。 （ゆうちょ銀行は法人名のみ記入） 振替 （払込） 日 口座確認終了後、準備 出 来 次 第 〒 28 日 （休業日の場合は翌営業日） ） ー 0584 12 3456 大垣市加賀野4丁目1番地の9 オオガキ （フリガナ） 預金者名・契約者名・カナも忘れず に記入ください。 ジロウ 大垣 次郎 おなまえ 契 約 者 番 号 5 6 7 （右づめで10桁の数字を記入可能です） 委 託 者 名 委託者住所 〒 ☎ 3 4 金融機関お届け印をハッキリと 押印ください。 ☎（ 5 0 3 0 0 0 6 おところ 振替を希望されます口座が普通 預金 （総合口座） の場合は欄上段に、 当座預金の場合は欄下段に口座 番号を記入ください。 共立コンピューターサービス株式会社 タロウ 大垣 ❹お客さまのお問い合わせ先 住所・電話番号 2 0 本 店 △△ 信用金庫 金融機関番号 払込先口座番号 ご契約者 ❸お客さまのお問い合わせ先 名 （委託者） 西暦 銀 行 種目コード 契約種別コード （口座名義人） ︵収納代行会社確認欄︶ ❷請求する代金種類 TEL:0584ー77ー2810 東京都目黒区目黒2ー13ー18 TEL:03ー5704ー0251 ○○ ゆうちょ銀行 以外の 金融機関 振替 （払込） 開始 ❶振替日 大垣市加賀野4ー1ー9 りそな決済サービス株式会社 （フリガナ） 〈お客さまの振替内容〉 日付は記入した日を記入ください。 共立コンピューターサービス株式会社 〒503ー0006 株式会社○○商店 503 ー 0123 0584123456 代金等の種類 大垣市△△町1番地 2 △△料 ＜お客さまへ＞ ①預（貯）金通帳等には｢KCS｣｢委託者名｣｢ヤチン｣等の委託者毎の識別文言が印字されますので、承知おきください。 ②振替（払込）金額の照会は直接委託者へお願い致します。 ③ゆうちょ銀行を指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 ○下記の提携金融機関から振替が可能です。 お取扱金融機関 H28.1 現在 【都 市 銀 行】 みずほ・三菱東京UFJ・三井住友・りそな・埼玉りそな 【地 方 銀 行】 大垣共立・八十二・北陸・福井・十六・三重・百五・滋賀 【第 二 地 方 銀 行】 長野・愛知・名古屋・中京・第三・関西アーバン・みなと 【信 託 銀 行】 三菱UFJ・三井住友 【信 用 金 庫】 岐阜・大垣西濃・高山・東濃・関・八幡・愛知・豊橋・岡崎・いちい・瀬戸・半田・知多・豊川・豊田・碧海・西尾・蒲郡・尾西・中日・ 東春・津・北伊勢上野・三重・桑名・紀北・諏訪・アルプス中央・滋賀中央・長浜・しずおか・静清・浜松・沼津・三島・富士宮・島田・ 磐田・焼津・掛川・富士・遠州 【信 用 組 合】 長野県・岐阜商工・岐阜県医師・飛騨・益田 【労 働 金 庫】 東海 【 農 協 】 岐阜県・愛知県・三重県・長野県・滋賀県の農協 【そ の 他 】 ゆうちょ 全76金融機関 ※お取扱金融機関は自動会計ｎｅｔでも閲覧可能です。 ＜収納代行会社（郵送先）＞ 共立コンピューターサービス株式会社 〒503-0006 大垣市加賀野4丁目1番地の9 TEL：0584-77-2810 業152 （28.11） 管先
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