のりしろ会員様情報太枠のみご記入ください下記住所に封書にてお送りください。〒143-8790 東京都大田区昭和島 2-4-1 アイシーエクスプレスビル株式会社セブン・ミールサービス事務センター行個人情報の取扱いに関するご通知株式会社ジャックスは集金代行サービスを業として行うために委託された振替口座情報の個人情報を取扱います。会員証に記載されている会員番号 13桁の会員番号をご記入ください。（利用者番号）申込日：年月日のりしろお名前のりしろフリガナ電話番号現住所 ※お申込書について上記の住所又は電話番号にお問い合わせをさせていただくことがあります。口座振替お申込書収○ 加）預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○ 谷折り料金等の種類株式会社セブン・ミールサービスの商品代金等収納代行会社株式会社ジャックス委託者番号ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。注金庫信用組合農協／労働金庫預金種目（どちらかに○印）種目コードゆうちょ銀行用店支店出張所 1.普通・総合口座番号右からつめて 2.当座（ご記入ください）契約種別コードゆうちょ銀行（を除く）記号（ ※欄にご記入ください） 6桁目が有る場合は 1 6 6 3 4 1 払込先口座番号本 0 払込先加入者名 00170-6-42169 番号（右からつめてご記入ください） ※ 株式会社払込日・毎月 2 7日ジャックス（休業日の場合はその翌営業日） ※ゆうちょ銀行の払込先口座番号は振込口座ではありません。 ※口座名義人の自筆署名が必要です。フリガナ金融機関お届け印口座名義人谷折り金融機関使用欄 1.印鑑相違 2.印鑑不鮮明 3.預金種目相違 4.口座番号相違 5.名義人相違 6.預金取引なし 7.支店名相違 9.その他（）検印印鑑照合受付印備考金融機関へのお願い預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら上記当該箇所に○印をつけて下記宛ご返送ください。〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー株式会社ジャックス東京クレジットセンター口振グループ宛お届け印をお忘れないようお願いしますゆうちょ銀行以外の金融機関行信捨印銀振替日・払込日：毎月27日 313841 谷折り（休業日の場合はその翌営業日）私は、株式会社セブン・ミールサービスから請求された金額を、収納事務代行会社である株式会社ジャックスを通じ、私名義の預金口座から次のとおり口座振替により支払うことにしたので、下記条項を確約のうえ依頼します。預金口座振替規定 ̶ 民間金融機関ご利用の場合（ゆうちょ銀行を除く） 1 . 私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって、処理されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。 2. 預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または、預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは、預金払戻請求書を提出いたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。 3. 指定預金口座残高が振替日において引落請求書の金額にみたないときは、私に通知することなく引落請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替えられても異議ありません。 4. この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。 5. 上記ご利用者番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。 6. この預金口座振替について仮に紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご迷惑をかけません。 ※ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。谷折りクレジットカード支払いの申込書フリガナご使用者との続柄カード会員氏名 ※券面どおり記載 □ 本人 □夫 □妻ローマ字カード番号カード有効期限（月／年）ー月／年／ ① ご利用されるカード会社の会員規約に基づき、料金をお支払いいただきます。 ③ クレジットカード支払いの開始は、翌月ご利用分の料金からとなります。 SMS_H3.indd 4 ー □親 □子 □ その他（）ー券面どおり記載（例：10/’ 15） ⑥ お届け先氏名とカード会員の方が異なる場合、カード会員には、㈱セブン・ミールサービスから料金のお支払いを委任されることを承認していただきます。 ⑥ 申込書記載のカード番号・有効期限が変更となった場合は、あらためてのお申し込みが必要となる場合がございます。 15/09/25 17:12