受付者： 市・包括・居宅 桜井市基本チェックリスト 被保険者番号（ ） 記入日 ： 平成 日 明治・大正・昭和 ふりがな 生年月日 対象者氏名 住 所 年 月 年 月 日生 桜井市 電話番号 性別 （ ） 男 ・ 女 あなたは、ご自分で健康だと思いますか？ あてはまるものに○をしてください。 １）とても健康である ２）まあまあ健康である ３）ふつう ４）あまり健康でない ５）健康でない 生 活 全 般 運 動 器 関 係 栄 養 関 係 口 腔 機 能 閉 じ こ も り 認 知 症 う つ 関 係 いずれかに○を お付けください 質 問 項 目 No. 1 バスや電車で１人で外出していますか 0. はい 1．いいえ 2 日用品の買物をしていますか 0. はい 1．いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1．いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1．いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1．いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1．いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0. はい 1．いいえ 8 １５分位続けて歩いていますか 0. はい 1．いいえ 9 この１年間に転んだことがありますか １. はい 0．いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか １. はい 0．いいえ 11 ６ヶ月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか １. はい 0．いいえ BMIが１８．５未満である ※BMI＝体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ） cm 体重 kg BMI （ ） 12 身長 １. はい 0．いいえ 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか １. はい 0．いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか １. はい 0．いいえ 15 口の渇きが気になりますか １. はい 0．いいえ 16 週に１回以上は外出していますか 0. はい 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか １. はい 0．いいえ 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか １. はい 0．いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0. はい 20 今日が何月何日かわからない時がありますか １. はい 0．いいえ 21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない １. はい 0．いいえ 22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった １. はい 0．いいえ 23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる １. はい 0．いいえ 24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない １. はい 0．いいえ 25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする １. はい 0．いいえ 網かけ欄の ○の数 １．いいえ 1．いいえ ※事務処理欄 区分 No. 判定基準 該当項目 （○をする） 全般 運動 口腔 閉じこもり 認知 うつ 判 定 □介護予防・生活支援 １１～１２ １３～１５ １６～１７ １８～２０ ２１～２５ サービス事業 →裏面へ １０点以上 3点以上 2点全て 2点以上 No.16に該当 1点以上 2点以上 １～２０ ６～１０ 栄養 □一般介護予防事業 □要介護（支援）認定申請
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