Freie und Hansestadt Hamburg Bezirksamt Bergedorf Benennung eines/einer Delegierten für die Seniorendelegiertenversammlung im Bezirk Bergedorf Hiermit benennen wir: Name und Anschrift der Einrichtung/Organisation …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Frau/Herrn……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Name Vorname geb. am …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Bitte Anschrift, Tel., E-Mail Adresse angeben) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Zugehörigkeit zur Einrichtung/ Organisation…...………………………………………………………………………………………………………….……….. als Delegierte(n) für die Seniorendelegiertenversammlung (ab April 2017) im Bezirk Bergedorf Unterschrift der Einrichtung/Organisation…………............. ………. Datum………………….……… Ich möchte als Seniorendelegierte/-r in der Seniorendelegiertenversammlung Bergedorf mitwirken. Mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an den Bezirklichen Seniorenbeirat, den Landesseniorenbeirat sowie die Seniorendelegiertenversammlung Bergedorf bin ich einverstanden. Unterschrift des/der Delegierten …………............. ………………. Datum………………………….
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