Freie und Hansestadt Hamburg

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Bezirksamt Bergedorf
Benennung eines/einer Delegierten für die Seniorendelegiertenversammlung im Bezirk Bergedorf
Hiermit benennen wir:
Name und Anschrift der Einrichtung/Organisation
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Frau/Herrn………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Name
Vorname
geb. am …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Bitte Anschrift, Tel., E-Mail Adresse angeben)
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Zugehörigkeit zur Einrichtung/ Organisation…...………………………………………………………………………………………………………….………..
als Delegierte(n) für die Seniorendelegiertenversammlung (ab April 2017) im Bezirk Hamburg Bergedorf
Unterschrift der Einrichtung/Organisation…………............. ……….
Datum………………….………
Ich möchte als Seniorendelegierte/-r in der Seniorendelegiertenversammlung Bergedorf mitwirken. Mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an den Bezirklichen
Seniorenbeirat, den Landesseniorenbeirat sowie die Seniorendelegiertenversammlung Bergedorf bin ich einverstanden.
Unterschrift des/der Delegierten …………............. ……………….
Datum………………………….

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