2016JAPON プログラム（秋田） 参加申込書 学生支援センター主催の JAPON プログラムは、さまざまな学部学年の参加者とともに、 協力しながら体験し学びあうプログラムです。期間中は参加者の一員ということを意識 しながら、楽しんでプログラムに臨んでください。 また終了後は、皆さんが他の参加者と一緒に、自分で、旅行をしたり帰省をしたりでき るように、現地解散としています。自由に旅行計画を立てることも、皆さんにとっての 経験のひとつとなることを期待しています。もし帰路に不安のある方は、職員が相談に のりますので、応募の際に学生支援課の窓口にてお伝え下さい。 学部 ふ り が な 氏 名 生年月日 学科 学生 ID （ 男 ・ 女 ） 19 年 月 日生（ ）歳 〒 現住所 〒 帰省先 携帯電話 携帯 mail PC-mail ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ●以下の項目について、内容を確認のうえ、□欄にチェックを入れてください。 口定員は 12 名で、11/4（金）までに参加決定者にメール連絡します。 口 12/10(土)13 時～17 時と 2/1（水）１8 時～20 時に行う事前研修に参加します。 口プログラム参加決定後は、キャンセルはできません（参加費返金不可） 口プログラムの趣旨を理解して、他の参加者と協力しながら取り組みます。 □帰りの交通手配は、自分で行います。 □体調（持病、投薬、食事アレルギー）やその他プログラムに関して、不安なこ とや職員に伝えておきたいことがあればご記入ください。 ●これまでに学生支援課主催のプログラムに参加したことはありますか？ 口函館キャンプ 口ＪＡＰＯＮプログラム 口新入生キャンプ 口先輩に聞こうセミナー 口その他（ 口アッセンブリーアワー ） 裏面に続く ●今回のプログラムに参加する理由と期待することについて自由に記入してください。 ●現時点でのプログラム終了後（秋田駅解散後）の予定について、教えてください。 （こんなふうにしたいなぁという思いでも構いません） 10 月 27 日（木）17 時までに、今出川校地学生支援課（寒梅館 1Ｆ）または京田辺 校地学生支援課（成心館 1Ｆ）に提出してください。 事務処理欄 受付印 受付者
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