東大和市民会館ハミングホール行き FAX:042-590-4412 提出期限：平成２９年２月２８日（火）必着 第６回東大和市 “うまかんべぇ～祭” ステージ発表団体申込書 団 体 名 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 代 表 者 氏 名 代 表 者 住 所 電話： 代表者連絡先 発 表 表 内 Mail： 枠 ①4 月 2２日(土) 午前 □ 第１希望 □ 第２希望 □ 第３希望 ②4 月 2２日(土) 午後 □ 第１希望 □ 第２希望 □ 第３希望 ③4 月 2３日(日) 午前 □ 第１希望 □ 第２希望 □ 第３希望 ④4 月 2３日(日) 午後 □ 第１希望 □ 第２希望 □ 第３希望 希望する枠に ☑を記入して ください。 発 /ＦＡＸ： 容 団体の活動内容 持 込 音 源 持込予定機材 利用希望機材 右 記 に ○ 印 マイク（WL/WD） 電 源 発表時の人数 人 本 口 有 ・ 無 （CD/MD/その他） マイクスタンド 所要時間（ｾｯﾃｨﾝｸﾞ含む） 約 本 分 申込時にご記入いただきました個 個 人 情 報 取 得 に □個人情報の取扱に同意します。 人情報は、東大和市個人情報保護 （チェック✓ をご記入ください） 及び、東大和市民会館個人情報保 関 す る 確 認 護方針に基づき取扱いたします。 【主催者側使用欄】 受 日 平成 2９年 月 日 担当. 発 表 の 決 定 平成 2９年 月 日 担当. 備 領 考
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