平成２４年度 町ぐるみ総合健診申込書 町ぐるみ総合健診申込書 平成２９年度 住 所 （香 住・村 岡・小 代）区 世帯主名 番地 （区名 ） ※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。 電話番号 （ ） ※ 必ずどちらかに○をして下さい。○がない場合は①の町ぐるみ総合健診の申し込みとして受付けます。 ① 町ぐるみ総合健診を申し込む 受診方法 （希望する方に○） ② 公立八鹿病院での個別健診を申し込む （対象者は、香美町国民健康保険加入者で４０歳から７４歳までの方） ※ご希望の健（検）診に○印をつけてください （ 平 成 ３ ０ 年 ３年 月齢 ３ １ 日 現 在 ） 申込者氏名 （生年月日） 特 定 性別 診 年齢制 限なし 記入例 香 美 花 子 64 男・女 （大, 昭, 平 ２９ 年 ２ 月 1 日） 【 町（大, 昭, 平 年 月 日） ぐ る （大, 昭, 平 年 月 日） み 申 込（大, 昭, 平 年 月 日） 欄 】 （大, 昭, 平 年 月 日） 健 ○ 肺 胃 が が ん ん 検 検 診 診 大 腸 が ん 検 診 前 立 腺 が ん 検 診 肝 炎 ウ イ ル ス 検 診 歯 周 疾 患 検 診 骨 粗 鬆 症 検 診 腹 部 エ コ ー 検 診 ２０歳 ４０歳 ３０歳 ５０歳 ４０歳 ２０歳 ２０歳 ２０歳 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 骨粗 鬆症 腹部 エコー ご託 利児 用所 の（ 方保 は育 ○士 を配 記置 入） 願を い ま す 。 男・女 男・女 男・女 男・女 備 考 【 八 鹿 病 院 申 込 欄 】 申込者氏名 （生年月日） 年齢 性別 セット検診 （特定健診＋肺＋胃＋大腸がん検診） 前立腺 肝炎ウ がん イルス 男・女 （ 昭和 年 月 日） 男・女 （ 昭和 年 月 日） 国民健康保険以外の方へ ４０歳から７４歳の方で、受診されるご本人が国民健康保険以外の医療保険に加入されている場合、特定健診は 受診できません。その場合、会社や事業所で特定健診を受診してください。 なお、国民健康保険以外の医療保険で４０歳以上の被扶養者の方は、「特定健康診査受診券」があれば特定健診 を受診できます。ただし、保険によっては対象外の保険もありますので、事前に健康課にお問い合わせください。 個 人 情 報 に つ い て QR コ ー ド 記入内容は、香美町が平成２９年度に実施する健診において利用します。 健診を受診された方の個人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますの で、このことに同意したうえでお申し込みください。 ＱＲコードで町の ＨＰにアクセス。 メールで申込みが できます。 提 出 期 限 平 成 2 ９ 年 ２ 月 2 4 日 （ 金 ） 【集団健診用】平成２９年度 町ぐるみ総合健診申込書 住 所 （香 住・村 岡・小 代）区 番地 世帯主名 （区名 ） ※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。 電話番号 （ 福岡体育館 受診者用 ） こちらは集団健診用の申込書です。 公立八鹿病院での個別健診を希望される方は裏面にご記入ください。 ※ご希望の健（検）診に○印をつけてください 申込者氏名 （生年月日） （ 平 成 ３ ０ 年 ３年 月齢 ３ １ 日 現 在 ） 特 定 性別 健 診 年齢制 限なし 記入例 香 美 花 子 【 （大, 昭, 平 ２９ 年 ２ 月 1 日） 町 ぐ （大, 昭, 平 年 月 日） る み （大, 昭, 平 年 月 日） 申 込 欄 （大, 昭, 平 年 月 日） 】 64 男・女 ○ 肺 胃 大 が が 腸 ん ん 検 検 検 診 診 診 が ん 前 立 腺 が ん 検 診 肝 炎 ウ イ ル ス 検 診 歯 骨 周 粗 疾 鬆 患 症 検 検 診 診 腹 部 エ コ ー 検 診 ２０歳 ４０歳 ３０歳 ５０歳 ４０歳 ２０歳 ２０歳 ２０歳 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ご託 利児 用所 の（ 方保 は育 ○士 を配 記置 入） 願を い ま す 。 ○ 男・女 男・女 男・女 男・女 （大, 昭, 平 年 月 日） 備 考 （希望日等ありました らご記入ください） 【重要】腹部エコー検診をお申し込みの方へ 福岡体育館では、町ぐるみ総合健診と同日に腹部エコー検診は実施できません。 つきましては、腹部エコー単独検診を別日で実施しますので、希望日のある方は下記欄にご記 名ください。なお、記名のない方は、どちらかの日程にご案内させていただきますので、ご理解 ご協力をよろしくお願いいたします。 腹部エコー単独検診 5月29日(月) 福岡体育館 5月30日(火) 国民健康保険以外の方へ ４０歳から７４歳の方で、受診されるご本人が国民健康保険以外の医療保険に加入されている場合、特定健診 は受診できません。その場合、会社や事業所で特定健診を受診してください。 なお、国民健康保険以外の医療保険で４０歳以上の被扶養者の方は、「特定健康診査受診券」があれば特定健 診を受診できます。ただし、保険によっては対象外の保険もありますので、事前に健康課にお問い合わせくださ い。 提 出 期 限 平 成 2 ９ 年 ２ 月 2 4 日 （ 金 ） 【個別健診用】平成２９年度 町ぐるみ総合健診申込書 住 所 （香 住・村 岡・小 代）区 番地 世帯主名 （区名 ） ※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。 電話番号 （ 福岡体育館 受診者用 ） こちらは公立八鹿病院での個別健診用の申込書です。 お住まいの地域での集団健診を希望される方は裏面にご記入ください。 ※対象者は、香美町国民健康保険加入者で４０歳から７４歳までの方 年齢 申込者氏名 （生年月日） （平成３０ 年３月３１ 日現在） セット検診 性別 （特定健診＋肺＋胃＋大腸 がん検診） 象 ） 記入例 香美 太郎 【 八 鹿 病 院 申 込 欄 】 40 前 （立 5腺 0が 歳 ん 以 上検 対診 男・女 昭和 53 年 1 月 23 日 ○ 肝 炎 ウ イ ル ス 検 診 骨 粗 鬆 症 検 診 腹 部 エ コ ー 検 診 ○ ○ ○ 男・女 昭和 年 月 日 男・女 昭和 年 月 日 男・女 昭和 年 月 日 備 考 個人情報について 記入内容は、香美町が平成２９年度に実施する健診において利用します。健診を受診された方の個 人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますので、このことに同意したうえでお申し込みくださ い。 提 出 期 限 平 成 2 ９ 年 ２ 月 2 4 日 （ 金 ） 【集団健診用】平成２９年度 町ぐるみ総合健診申込書 住 所 （香 住・村 岡・小 代）区 番地 世帯主名 （区名 ） ※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。 電話番号 （ 香住文化会館 受診者用 ） こちらは集団健診用の申込書です。 公立八鹿病院での個別健診を希望される方は裏面にご記入ください。 ※ご希望の健（検）診に○印をつけてください 申込者氏名 （生年月日） （ 平 成 ３ ０ 年 ３年 月齢 ３ １ 日 現 在 ） 特 定 性別 健 診 年齢制 限なし 記入例 香 美 花 子 【 （大, 昭, 平 ２９ 年 ２ 月 1 日） 町 ぐ （大, 昭, 平 年 月 日） る み （大, 昭, 平 年 月 日） 申 込 欄 （大, 昭, 平 年 月 日） 】 64 男・女 ○ 肺 胃 大 が が 腸 ん ん 検 検 検 診 診 診 が ん 前 立 腺 が ん 検 診 肝 炎 ウ イ ル ス 検 診 歯 骨 周 粗 疾 鬆 患 症 検 検 診 診 腹 部 エ コ ー 検 診 ２０歳 ４０歳 ３０歳 ５０歳 ４０歳 ２０歳 ２０歳 ２０歳 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 以上 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 対象 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ご託 利児 用所 の（ 方保 は育 ○士 を配 記置 入） 願を い ま す 。 ○ 男・女 男・女 男・女 男・女 （大, 昭, 平 年 月 日） 備 考 【重要】腹部エコー検診をお申し込みの方へ 香住文化会館では、町ぐるみ総合健診と同日に腹部エコー検診を実施できない日があります。 つきましては、混雑解消のため、別日に腹部エコー単独検診を実施しますので、単独検診にご 協力いただける方は下記欄にご記名ください。 なお、申し込み状況により、腹部エコー検診を単独検診日にご案内させていただくことがあり ますが、ご理解ご協力をよろしくお願いいたします。 腹部エコー単独検診 6月19日(月) 香住文化会館 6月20日(火) 国民健康保険以外の方へ ４０歳から７４歳の方で、受診されるご本人が国民健康保険以外の医療保険に加入されている場合、特定健診 は受診できません。その場合、会社や事業所で特定健診を受診してください。 なお、国民健康保険以外の医療保険で４０歳以上の被扶養者の方は、「特定健康診査受診券」があれば特定健 診を受診できます。ただし、保険によっては対象外の保険もありますので、事前に健康課にお問い合わせくださ い。 提 出 期 限 平 成 2 ９ 年 ２ 月 2 4 日 （ 金 ） 【個別健診用】平成２９年度 町ぐるみ総合健診申込書 住 所 （香 住・村 岡・小 代）区 番地 世帯主名 （区名 ） ※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。 電話番号 （ ） こちらは公立八鹿病院での個別健診用の申込書です。 香住文化会館 受診者用 お住まいの地域での集団健診を希望される方は裏面にご記入ください。 ※対象者は、香美町国民健康保険加入者で４０歳から７４歳までの方 年齢 申込者氏名 （生年月日） （平成３０ 年３月３１ 日現在） セット検診 性別 （特定健診＋肺＋胃＋大腸 がん検診） 象 ） 記入例 香美 太郎 【 八 鹿 病 院 申 込 欄 】 40 前 （立 5腺 0が 歳 ん 以 上検 対診 男・女 昭和 53 年 1 月 23 日 ○ 肝 炎 ウ イ ル ス 検 診 骨 粗 鬆 症 検 診 腹 部 エ コ ー 検 診 ○ ○ ○ 男・女 昭和 年 月 日 男・女 昭和 年 月 日 男・女 昭和 年 月 日 備 考 個人情報について 記入内容は、香美町が平成２９年度に実施する健診において利用します。健診を受診された方の個 人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますので、このことに同意したうえでお申し込みくださ い。 提 出 期 限 平 成 2 ９ 年 ２ 月 2 4 日 （ 金 ）
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