様式第６(第 5 条第 1 項関係) 年 月 日 広島市長 届出者 氏 住 名 広 島 次 郎 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 所 〒730-0043 広島市中区富士見町 11-27 電話番号 082-243-6058 飼 養 施 設 設 置 届 出 書 飼養施設を設置するので、動物の愛護及び管理に関する法律第 14 号第 1 項の規定に基づき、下記 のとおり届け出ます。 記 １ 事 業 所 の 名 称 ペットショップ富士見 ２ 事 業 所 の 所 在 地 〒730-0043 広島市中区富士見町 11-27 ３ 登 日 平成〇〇年××月△日 ４ 登 号 第●●●号 ５ 録 年 録 (1)所 月 番 在 地 飼 ①建 築 構 造 造 ②延 床 面 積 200 ㎡ １坪＝3.3 ㎡ 及 ③敷 地 面 積 300 ㎡ １畳＝0.5 坪 ⑵ 構 養 施 〒730-0043 広島市中区富士見町 11-27 □木造／□木造モルタル造／☑鉄骨鉄筋コンクリート造／ □鉄筋コンクリート造／コンクリートブロック造 □その他（ ） び ④ 材 質 規 模 床 面 クッションフロア 壁 面 クロス貼り ☑ケージ等（ １５ 個） ☑照明設備／☑給水設備／☑排水設備／☑洗浄設備／☑消毒設備／ ※備えている設備に ☑廃棄物の集積設備／☑動物の死体の一時保管場所／☑餌の保管場 ✓をいれること。 所／☑清掃設備／☑空調設備／□遮光等の設備／□訓練場 ケージの材質 ： 合成樹脂、ステンレス (3)管 理 の 方 法 構 造： 檻式 転倒防止措置 ： 平置き一段ケージもしくは連結式二段ケージで壁面固定 次項に続く。 ◎ここから下には記入しないでください。 ⑤設 備 の 種 類 設 （施設調査） 調査年月日 年 月 監視員印 施設等基準 日 適 ・ 否 （伺い） 係 次長 所長 備考 1/2 整理番号 ６ 権 原 ７ 飼養保管開始年月日 ８ 添 付 の 書 有 類 無 等 ☑有 □無 ※飼養施設に係る所有権、賃借権等事業の実施に必要な権原の有無 年 月 日 ☑飼養施設の平面図／☑飼養施設の付近の見取図／ ☑事業の実施に必要な権原を証明する書類／ □その他（ ） ※事務担当者の氏名・電話番号 ９ 備 考 ☑届出者に同じ □（ 2/2 電話番号 ）
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