JBVP 名 古 屋 LS ス ペ シ ャ ル セ ミ ナ ー 2017 事 前 登 録 申 込 用 紙 ＜事前登録期間＞ ２０１６年１２月２０日（火）～２０１７年１月２０日（金） ファクシミリ番号 ／ 0587-53-6621 日本臨床獣医学フォーラム名古屋事務局 お問い合わせ番号／０５８７－５３－５７５５ ご 参 加 者 氏 名 登録区分 ランチョンセミナー （○印をご記入ください） （○印をご記入ください） 獣医師 （ふりがな） 獣医師会場 （神経病学） 動物看護師 お名前① 獣医学科学生 専門学校生 動物看護師会場 （歯科学） 獣医師 （ふりがな） 獣医師会場 （神経病学） 動物看護師 お名前② 獣医学科学生 専門学校生 動物看護師会場 （歯科学） 獣医師 （ふりがな） 獣医師会場 （神経病学） 動物看護師 お名前③ 獣医学科学生 専門学校生 動物看護師会場 （歯科学） 獣医師 （ふりがな） 獣医師会場 （神経病学） 動物看護師 お名前④ 獣医学科学生 専門学校生 動物看護師会場 （歯科学） 獣医師 （ふりがな） 獣医師会場 （神経病学） 動物看護師 お名前⑤ 獣医学科学生 専門学校生 〒 動物看護師会場 （歯科学） － 県 ご連絡先 TEL ー ー FAX ー ー (上記ご連絡先の名称または代表者氏名) ○ 事前登録をご希望の方は，枠内をご記入の上，ＦＡＸをお願いいたします． ○ ランチョンセミナーは，事前申込制で無料です．食事の数には限りがありますので，先着申込順 となります．登録区分に関係なくどちらでも選択可能です．（食事なしの受講も可） ○ ＦＡＸの確認後，参加費のお支払い方法についてのご案内を上記までご連絡いたします． ○ その他，ご登録にあたりご不明な点がございましたら，JBVPフォーラムHP(www.jbvp.org)を ご確認いただくか，下記JBVP名古屋事務局までメールかFAXにてご連絡ください． ※ご記入の個人情報は，JBVPの運営とJBVPに関するご案内のみに利用し，他の目的で利用することは一切ございません． 日本臨床獣医学フォーラム名古屋事務局 http://www.jbvp.org TEL 0587-53-5755 / FAX 0587-53-6621 / E-mail : [email protected] 〒483-8228 愛知県江南市赤童子町桜道62 あいち動物病院内
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