ファクシミリ０８２３－４２－０６６４ファクシミリの場合は送信票をつけずに，この用紙のみ送信してください。電話 0823-42-0661／0823-42-0663（夜間）締切９月１８日（日）『江田島サイエンススクール』参加申込書 ※当交流の家ホームページからもダウンロードできます。 ※ファクシミリ送信後，必ず送信確認の電話をしてください。受け付けられない場合があります。平成 28 年 10 月 1 日現在ふりがな性お名前別年男女ふりがな性お名前（保護者）男女別〒住歳学年学校名現齢年齢続歳柄－所保護者の連絡先自宅電話番号緊急時の連絡先（携帯番号等） ※ 要望がありましたらご記入ください【交通手段】（該当する番号に○，□に✓をしてください）１．送迎バスを利用しないで直接国立江田島青少年交流の家へ行く。２．無料送迎バスを利用する。（江田島各港には、各自でお越し下さい。） □ 切串(西沖)港から（広島港～切串(西沖)港間のフェリーを利用した場合） □ 切串(吹越)港から（呉ポートピア港～切串(吹越)港間のフェリーを利用した場合） □ 小用港から（呉中央港～小用港間のフェリーを利用した場合） ※ 記入いただいた個人情報は，「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し，この事業に関する事務のみに使用し，法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。また，事業中に撮影した写真や制作物，感想文等を当機構の事業に関する報告書や広報等に使用し，ホームページにも掲載することがありますので，了承のうえ，参加してください。