給 与 支 払 報 告 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 ご 注 意 ※市町村 処理欄 １．異動があった場合は、すみやかに提出してください。 3 2 ※ 欄 は 、 届 出 者 に お い て 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 に は 、 一 括 徴 収 す る 事 が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 〒 1 」 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 欄 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 特 所在地 与別 平成 年 月 日 （あて先） 松 本 市 長 宛 義 者） 与 年度 （ 一括徴収 ・ 退職等 ） 番 (右詰で 記載） 号 徴 係 名 称 連 絡 者 の 及 び 氏 名 び に そ 電 話 番 者 代表者の 職氏名印 氏名 電話 （ア） 特別徴収税額 （年税額） (旧姓 係 並 の 号 ㊞ 個人番号 フリガナ 氏 名 名 支収 払務 給 （ 一括徴収 ・ 退職等 ） 個人番号又は 法人番号 特別徴収義務者 指定番号 給（ 「 宛 名 番 号 年度 徴収済月 （イ） 徴収済額 (ウ) 未徴収額 (ア)-(イ) 異 動異 年 月 日事 動 異 の 未 由 額 動 徴 の （ 後 収 徴 ） － 番 内 （ ） の１ 月 １ 日 以 降退 職 手 当 等 税退 職 時 ま で のの 支 払 額 収給 与 支 払 額（ 支 払 予 定 額 ） ) (１月１日現在の住所…必ず記入ねがいます。) 所 旧住所 １．退職 （給与の支払いを受けなくなった後の住所） １．特別徴収 ２．転勤 ３．休職 継 続 月分から 現 住 所 ４．長欠 ５．死亡 得 年 出 国 先 住 所 転 出 先 住 所 (Tel) ７．住所誤報 月分まで 者 ６．会社解散 月 日 ８． 控 保 ２．一括徴収 除 険 社 料 会 勤 額 続 年 数 ３．普通徴収 （市町村で徴収） ２．給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。 番号確認 一括徴収の申出 平成 年 月 日 異動者印 給与又は退職 手 当 等 の 支 払 予 定 日 一 括 徴 収 予 定 額 一括徴収した 税額は、 支 払 予 定 日 ご と の 徴 収 予 定 額 合計 （上記（ウ）と同額） 月分で 納入します。 退職日が６月１日～１２月３１日までは異動者の 承認を得てください。 １月１日～４月３０日この期間の承認不要。 ・ ・ （ 月 日納入） ※ 市 区 □ 済 町 村 記 入 □ 未済 欄 提出方法 申請者 □ 本人 □ 郵送 □ 窓口 確認書類 身元確認 個人番号カード／通知カード＋運転免許等 □ 済 その他（ ） □ 未済 委任状 番号確認 身元確認 □ 代理人 □ 有 □ 無 □ 済 確認書類 □ 済 個人番号カード 通知カード＋運転免許等 □ 未済 □ 未済 その他（ ） 松本市役所 市民税課
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