給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書(PDF

給 与 支 払 報 告
にかかる給与所得者異動届出書
特
別
徴
収
ご
注
意
※市町村
処理欄
1.異動があった場合は、すみやかに提出してください。
3
2
※
欄
は
、
届
出
者
に
お
い
て
記
入
す
る
必
要
は
あ
り
ま
せ
ん
。
一
月
一
日
か
ら
四
月
三
十
日
ま
で
の
間
に
退
職
し
た
者
に
未
徴
収
税
額
が
あ
る
場
合
に
は
、
一
括
徴
収
す
る
事
が
義
務
付
け
ら
れ
て
い
ま
す
。
〒
1
」
の
欄
に
は
、
特
別
徴
収
税
額
通
知
欄
に
記
載
さ
れ
た
宛
名
番
号
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。
特
所在地
与別
平成 年 月 日
(あて先)
松 本 市 長
宛
義
者)
与
年度
( 一括徴収 ・ 退職等 )
番
(右詰で
記載)
号
徴
係
名 称
連 絡 者 の
及 び 氏 名
び に そ
電 話 番
者
代表者の
職氏名印
氏名
電話
(ア)
特別徴収税額
(年税額)
(旧姓
係
並
の
号
㊞
個人番号
フリガナ
氏
名
名
支収
払務
給
( 一括徴収 ・ 退職等 )
個人番号又は
法人番号
特別徴収義務者
指定番号
給(
「
宛
名
番
号
年度
徴収済月
(イ)
徴収済額
(ウ)
未徴収額
(ア)-(イ)
異
動異
年 月 日事
動
異
の
未
由
額
動
徴
の
(
後
収
徴
)
-
番
内
( )
の1 月 1 日 以 降退 職 手 当 等
税退 職 時 ま で のの
支
払
額
収給 与 支 払 額( 支 払 予 定 額 )
)
(1月1日現在の住所…必ず記入ねがいます。)
所
旧住所
1.退職
(給与の支払いを受けなくなった後の住所)
1.特別徴収
2.転勤 3.休職 継 続
月分から
現 住 所
4.長欠 5.死亡
得
年
出 国 先 住 所
転 出 先 住 所
(Tel)
7.住所誤報
月分まで
者
6.会社解散
月 日 8.
控
保
2.一括徴収
除
険
社
料
会
勤
額
続
年
数
3.普通徴収
(市町村で徴収)
2.給与の支払を受けなくなった後の月割額(未徴収税額)を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
番号確認
一括徴収の申出
平成 年 月 日
異動者印
給与又は退職
手 当 等 の
支 払 予 定 日
一 括 徴 収 予 定 額
一括徴収した
税額は、
支 払 予 定 日 ご と
の 徴 収 予 定 額
合計
(上記(ウ)と同額)
月分で
納入します。
退職日が6月1日~12月31日までは異動者の
承認を得てください。
1月1日~4月30日この期間の承認不要。
・
・
( 月
日納入)
※
市
区
□ 済
町
村
記
入 □ 未済
欄
提出方法
申請者
□ 本人
□ 郵送
□ 窓口
確認書類
身元確認
個人番号カード/通知カード+運転免許等
□ 済
その他( )
□ 未済
委任状 番号確認 身元確認
□ 代理人
□ 有
□ 無
□ 済
確認書類
□ 済
個人番号カード
通知カード+運転免許等
□ 未済 □ 未済 その他( )
松本市役所 市民税課