平成
年
月
日
個人番号送付のお願い
○○○○ 殿
〔住所〕
〔氏名〕
○○○○株式会社
特定個人情報取扱担当
番号法施行に伴い、事業者等が税務当局に提出する支払調書には支払先個人の個人番号を記載
することが義務付けられました。また、本人又は代理人から個人番号の提供を受ける際には、必
ず本人確認(番号確認・身元確認)を行うことが義務付けされております。
つきましては、以下に記載してあります個人番号が記載されている書類のコピーを本依頼書類
に貼り付け同封されている返信用封筒にて、弊社特定個人情報取扱担当まで返送いただきますよ
うお願い申し上げます。
ご提供いただきました個人番号は当該支払調書作成事務にのみ使用することとし、これ以外の
事務においては一切使用しないことを申し添えます。
【ご提出いただきたい書類】
以下のいずれかの書類のコピーを貼り付けてください。
① 個人番号カードの裏面（個人番号が記載されている面）
② 通知カード
平成
個人番号通知書
○○○○株式会社 行
私の個人番号は以下のとおりです。
貼付欄
年
月
日