Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Allgemeine Informationen zur Aufnahme von Trägerunternehmen und Arbeitnehmern in die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Es sind alle Unterlagen einzureichen, ansonsten erfolgt keine Bearbeitung! Mit dieser Datenmaske können Sie alle Finanzierungsarten (Arbeitgeberfinanzierung, Mischfinanzierung), sowie unterschiedliche Unverfallbarkeiten bei Ihren Unternehmenskunden vereinbaren. Um einen möglichst raschen und reibungslosen Ablauf zu erreichen, bitten wir Sie die folgenden Formalien einzuhalten: Wir benötigen zur Aufnahme die folgenden unterschriebenen Formulare und den Versicherungsantrag der jeweils gewählten Rückdeckungsversicherungsgesellschaft: Aufnahmeantrag Benennung eines Arbeitnehmervertreters für den Beirat oder explizit Verzicht Anlage zum Aufnahmeantrag: Zahlungsverkehr inkl. SEPA-Lastschriftmandat Anmeldung des/r Arbeitnehmers/in (für kollektive Anmeldungen kontaktieren Sie uns bitte!) unterschriebene Versorgungszusage unterschriebener Leistungsplan incl. Auswahl Renten-/ oder Kapitalzusage Anlage zum Leistungsplan: Einverständniserklärung des/der Versorgungsberechtigten Anlage zum Leistungsplan: Benennung eines Hinterbliebenen ggf. Entgeltumwandlungsvereinbarung ausgefüllter Versicherungsantrag Bitte beachten Sie: Versicherungsnehmer/Antragsteller für die Rückdeckungsversicherung ist die Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. versicherte Person ist der Versorgungsberechtigte Eintrag der Bankverbindung im Versicherungsantrag bleibt bitte frei oder Sie verwenden die Ihnen bekannten Daten der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz erfolgt gem. den Vorgaben des jeweiligen Versicherers durch uns der Diensteintritt ist zwingend anzugeben, ansonsten erfolgt keine Bearbeitung! Maklerunterschrift auf dem Versicherungsantrag und Eintrag der jeweiligen Vermittlernummer nicht vergessen bei Entgeltumwandlung beginnt der Verzicht i. d. R. einen Monat vor Beginn der Zusage/dem Versicherungsbeginn für kollektive Anmeldungen sprechen Sie uns bitte an, wir orientieren uns i. d. R. am Annahmeverfahren des Versicherers Bitte überprüfen Sie alle Formulare auf Vollständigkeit und senden Sie uns anschließend die Datenmaske inkl. aller o.g. Unterlagen und den Versicherungsantrag im Original an die: Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Postfach 1153 83022 Rosenheim Wir unterschreiben den Versicherungsantrag als Versicherungsnehmer und senden ihn dann an den Rückdeckungsversicherer weiter. Nach Erhalt des Versicherungsscheines senden wir Ihnen bzw. dem Trägerunternehmen folgende Unterlagen zu: Für das Trägerunternehmen Aufnahmebestätigung Kopien von allen eingereichten Formularen Erstanmeldung für den PSV a. G. Änderungsformulare bei Bedarf: Hinweise für die Buchhaltung/den Steuerberater Für den/die Arbeitnehmer/in bzw. Versorgungsberechtigte/n Aufnahmebestätigung Anwartschaftsbestätigung Kopien von allen eingereichten Formularen Kopie der Versicherungspolice Achtung Für geschäftsführende Gesellschafter sind zur Prüfung der körperschaftsteuerrechtlichen Anforderungen zusätzliche Angaben erforderlich. Bitte beachten Sie „Anlage 4 des Leistungsplanes“. Nach Erhalt aller Unterlagen versenden wir – wenn vorher gewünscht, zur Sicherung für den Fall der Insolvenz – die Verpfändungsvereinbarung zur privatrechtlichen Sicherung (Vgl. Anlage 5 zum Leistungsplan). Bei Erhalt des Versicherungsscheins inklusive BU oder BUR ist zu prüfen, ob hier eventuell gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgeschlossen wurden! Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 1 Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Deckblatt zur Aufnahme von Trägerunternehmen und Arbeitnehmern in die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Allgemeine Beraterangaben Firma/Name des Vermittlers ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ Straße und Hausnummer _________________________ Telefonnummer _______________________________________ PLZ und Ort _________________________ Fax _______________________________ E-Mail Ihre Vermittlernummern bei den Rückdeckungsversicherungsgesellschaften (Bitte beachten Sie hierbei, dass einige Versicherungsgesellschaften eigene Nummern für die Unterstützungskasse vergeben. Fragen Sie Ihren Vertriebsleiter) _____________________________________________________ ___________ Gesellschaft 1 Verm.-Nr. _____________________________________________________ ___________ Gesellschaft 2 Verm.-Nr. _____________________________________________________ ___________ Gesellschaft 3 Verm.-Nr. __________________________________________________________ Unterschrift des Vermittlers Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 2 Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Datenmaske für die Aufnahme von Trägerunternehmen und Arbeitnehmern Aufnahmeantrag Trägerunternehmen (Arbeitgeber) ___________________________________________________________________________________________ Firma _______________________________________________ _______________________________________ Straße und Hausnummer PLZ und Ort _______________________________________________ Ansprechpartner im Unternehmen _________________________ Telefon _________________________ _______________________________ Fax E-Mail Erklärung des Arbeitgebers Der Arbeitgeber beantragt bei der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. die Aufnahme als Mitglied und die Aufnahme der/s in der folgenden Anmeldung genannten Leistungsanwärters/in in den Kreis der Versorgungsberechtigten entsprechend der vereinbarten Zusage auf betriebliche Altersversorgung (Beitragsorientierte Leistungszusage). Die erforderlichen Finanzierungsmittel (Zuwendungen) werden regelmäßig der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. zugeführt. Bei nicht ausreichenden Zuwendungen durch den Arbeitgeber kann die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. die Leistung durch einseitige Erklärung gegenüber dem Versorgungsberechtigten kürzen oder einstellen. Für diesen Fall erklärt der Arbeitgeber ausdrücklich, dass er in die Leistungen gemäß dem Leistungsplan eintritt. Im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung des Arbeitgebers gelten die satzungsgemäßen Bestimmungen der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Der Arbeitgeber wird seine gesetzlichen Meldepflichten beim Pensions-Sicherungs-Verein a. G. wahrnehmen. Die Aufnahme als ordentliches Mitglied in die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. soll zum _________________ erfolgen. Die Satzung, die Informationsbroschüre und die Gebührenordnung der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. haben wir zur Kenntnis genommen. Die Pflicht zur Zahlung von Mitgliedsgebühren besteht solange, wie die Unterstützungskasse eine Versorgungsanwartschaft des Trägerunternehmens zu verwalten hat. Das Trägerunternehmen erteilt mit Unterschrift unter diesen Antrag bis auf Widerruf eine SEPA-Lastschrifteinzugsermächtigung für die Abbuchung der Zuwendungen sowie die Verwaltungsgebühren von dem gesondert zu benennenden Konto. Die Abbuchungen erfolgen 3 Werktage vor Fälligkeit der Beitragszahlung an die jeweilige Rückdeckungsversicherungsgesellschaft. Das Trägerunternehmen nimmt davon Kenntnis, dass bei Nichterteilung einer Einzugsermächtigung höhere Gebühren gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung entstehen. Es wird diese gemeinsam mit der regelmäßigen Dotierung 3 Werktage vor Fälligkeit der Beitragszahlung an die jeweilige Rückdeckungsversicherung an die Unterstützungskasse überweisen. ________________ __________________________________ Ort und Datum Unterschrift/Stempel Trägerunternehmen Wahl eines Arbeitnehmers zum/zur Wahlmann/-frau für die Beiratswahl Durch die folgenden Angaben dokumentieren Sie, dass in Ihrem Trägerunternehmen den Versorgungsberechtigten die Möglichkeit zur beratenden Mitwirkung gemäß der Satzung der Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. gegeben wurde. Die Versorgungsanwärter wählen aus ihrer Mitte einen Wahlmann bzw. eine Wahlfrau, der/die die Gesamtheit der Leistungsanwärter repräsentiert und zugleich Arbeitnehmer ist. Wahlberechtigt sind alle Leistungsanwärter des Unternehmens. Dem Beirat soll unser/e Mitarbeiter/in Herr/Frau _____________________________________ angehören. Für den Fall, dass leitende Angestellte versorgt werden, wird zusätzlich Herr/Frau _________________________, dem Beirat angehören. Der Wahlmann bzw. die Wahlfrau wurde nicht durch die Geschäftsleitung bestimmt. Es stellt sich trotz Aufforderung kein Leistungsanwärter als Wahlmann/-frau zur Verfügung. Mit nachfolgender Unterschrift wird die Wahl zum Wahlmann bzw. zur Wahlfrau sowie die ordnungsgemäße Durchführung bestätigt. Wahlleiter können sein: (bitte beachten Sie hierzu Anlage 7) ________________ Ort und Datum Datenmaske 2017 _______________________ Unterschrift Wahlleiter Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 3 Formular zum Zahlungsverkehr Daten zum Zahlungsverkehr Zahlungsempfänger Gläubiger-Identifikationsnummer Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. DE86RUK00000252755 BIC IBAN GENODEF1VRR DE17 7116 0000 0000 0224 46 Mandatsreferenznummer Wir teilen Ihnen Ihre Mandatsreferenznummer mit, wenn Sie von uns die Aufnahmeunterlagen erhalten. SEPA - Lastschriftmandat Wir ermächtigen die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. alle Forderungen aus der Mitgliedschaft (Beiträge gemäß § 4d EStG und Gebühren gemäß Satzung) bei Fälligkeit von unserem unten genannten Konto, mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Diese Ermächtigung gilt auch für zukünftig vereinbarte Änderungen, bspw. durch Beitragsänderungen oder die Anmeldung neuer Versorgungsberechtigter. Unsere Bank oder Sparkasse weisen wir an, die Lastschriften der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. einzulösen, die von unserem Konto eingezogen werden. Der Lastschrifteinzug wird uns spätestens 14 Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Sollte sich der Einzugstermin oder die Höhe des einzuziehenden Beitrags ändern, erhalten Sie spätestens fünf Werktage vor Einzug eine entsprechende Mitteilung. Wir können innerhalb von acht Wochen ab dem Datum der Kontobelastung die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Dabei gelten die mit unserer Bank oder Sparkasse vereinbarten Bedingungen. __________________________________________________ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Name/Stempel der Firma BIC __________________________________________________ Name der Bank ________________ Ort und Datum DE __ ____ ____ ____ ____ __ IBAN ________________________________ Stempel/Unterschrift der Firma Wichtige Informationen für Sie SEPA-Basislastschrift Mit Erteilung der SEPA-Basislastschrift werden wir alle Dotierungen (zu Beginn vereinbarte, später hinzukommende, später veränderte Zahlungen) von Ihrem Konto einziehen. Sie weisen mit diesem Mandat Ihre kontoführende Bank oder Sparkasse an, diese SEPA-Basislastschrift einzulösen. Die notwendige Mandatsreferenznummer erhalten Sie von uns gemeinsam mit den Aufnahmeunterlagen und den Anwartschaftsbestätigungen für Ihre Versorgungsberechtigten. Zahlungen sind ausschließlich von Konten unserer Trägerunternehmen möglich. Pre-Notification (Vorabankündigung) Wir werden Ihnen den SEPA-Basislastschrifteinzug spätestens 14 Kalendertage vor Fälligkeit ankündigen. Dies gilt dann für alle folgenden Lastschriftbeträge im Rahmen wiederkehrender Lastschriften (regelmäßige gleichbleibende Dotierungen). Verändert sich der einzuziehende Lastschriftbetrag erhalten Sie von uns eine erneute Vorabankündigung spätestens fünf Tage vor Fälligkeit des Lastschriftbetrages (regelmäßig gleichmäßig steigende Dotierungen, Änderungen von Beiträgen und/oder Gebühren, Neuanmeldung von Mitarbeitern). Haftung für Rücklastschriften/Verrechnungen Verursachen Sie eine Rücklastschrift hat dies erhöhte Kosten zur Folge, die wir Ihnen gemäß der jeweils geltenden Gebührenordnung in Rechnung stellen werden, da wir regelmäßig selbst mit Gebühren durch unsere Bank belastet werden. Daneben erfolgt auch der Lastschrifteinzug bei uns durch den jeweiligen Rückdeckungsversicherer, bei dem wir für Ihre Mitarbeiter den entsprechenden Rückdeckungsversicherungsvertrag abgeschlossen haben. Gemäß §§ 9, 12 des Leistungsplanes kann eine nicht rechtzeitige Zahlung auch zu einer Leistungskürzung durch die jeweilige Rückdeckungsversicherungsgesellschaft führen. Wir werden Änderungen, die Sie uns mitteilen, immer erst beim folgenden Lastschrifteinzug berücksichtigen. Änderungen sind jedoch nur berücksichtigungsfähig, wenn Sie uns diese in angemessener Frist vor der Vorabankündigungsfrist mitteilen. Bitte teilen Sie uns Änderungen mindestens zehn Werktage vor Fälligkeit mit. Erfolgt die Änderungsmitteilung später, kann die Änderung im darauf folgenden Lastschrifteinzug nicht berücksichtigt werden können. Dies gilt auch, falls die oben genannte Frist von zehn Werktagen in Einzelfällen nicht zur rechtzeitigen Bearbeitung durch uns ausreichen sollte. Überweisung an die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Für den Fall, dass Sie die Zahlungen an uns selbst veranlassen wollen stellen Sie bitte sicher, dass die Zahlungen rechtzeitig – mindestens drei Tage – vor Fälligkeit der Beitragszahlung an die jeweilige Rückdeckungsversicherung erfolgt. Gemäß §§ 9, 12 des Leistungsplanes kann eine nicht rechtzeitige Zahlung auch zu einer Leistungskürzung durch die jeweilige Rückdeckungsversicherungsgesellschaft führen. Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 4 Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Datenmaske für die Aufnahme von Trägerunternehmen und Arbeitnehmern Anmeldung einer/s Arbeitnehmers/in als Versorgungsberechtigten Allgemeine Angaben _____________________________________________________ Vorname, Name _____________________________________________________ ____________________________________________ Straße und Hausnummer PLZ und Ort ______________ ______________ Geburtsdatum Diensteintritt ___________________________________ ______________________ Ausgeübte berufliche Tätigkeit (bitte unbedingt angeben) Personalnummer Stellung im Unternehmen Fallgruppe 1: Arbeitnehmer ohne Beteiligung Geschäftsführer/Vorstand ohne Beteiligung Fallgruppe 2: Geschäftsführer/Vorstand mit Beteiligung in Höhe von ______% (Bitte beachten Sie hierzu Anlage 3) Fallgruppe 3: Angehöriger des Unternehmers/Gesellschafters Ehegatten ohne Beteiligung Gesellschafter-Arbeitnehmer mit Beteiligung in Höhe von _____ % Ehegatte/Lebenspartner des Inhabers einer Personenges. Angehörige/r eines beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführers Beachten Sie bitte die weiteren Informationen in Anlage 3 zum Leistungsplan! Für die Prüfung der körperschaftsteuerlichen Voraussetzungen einer Unterstützungskasse als Sozialeinrichtung sind weitere Informationen zwingend notwendig. Es bestehen weitere Beteiligungen für (bitte immer angeben): _________________________________________ ________ % dieser ist Geschäftsführer ja nein Name, Vorname _________________________________________ ________ % dieser ist Geschäftsführer ja nein ; bei mehr als 3 Geschäftsführer Name, Vorname separat formlose Mitteilung Liegen abweichende Stimmrechte vor? Ja - in Höhe von Nein ________ % Veränderungen sind der Unterstützungskasse umgehend mitzuteilen! Zusagedaten Neuzusage: Beginn der Zusage Übernahme einer Altzusage: Ursprünglicher Beginn Beachten Sie bitte: Bei Entgeltumwandlung beginnt der Verzicht i.d.R. einen Monat vor Beginn der Zusage. _____________ _____________ Fälligkeit der Versorgungsleistung _____________ Betrag der Zusage (Beitrag gem. Zahlungsweise) _____________ EUR (Bitte Datum angeben!) Die Anwartschaft ist Unverfallbarkeit (ggf. Gesamtbetrag angeben) gesetzlich unverfallbar (gem. § 1b BetrAVG) von Beginn an vertraglich unverfallbar vertraglich unverfallbar nach _____ Jahren Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich ___________________________ , Betrag: _______ , ___ EUR Rückdeckungsversicherungsgesellschaft/-en ___________________________ , Betrag: _______ , ___ EUR ___________________________ , Betrag: _______ , ___ EUR Rangfolge im Todesfall (a - e) siehe Leistungsplan Seite 7 a) Ehegatte b)Lebenspartner c) Lebensgefährte d) Kinder e) ehemalige Ehegatte Datenmaske 2017 _____1. Rang ____2. Rang Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. ____ 3. Rang ____4. Rang _____5. Rang Seite 5 Beitragsorientierte Leistungszusage zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer/-in Herr/Frau __________________________________, geboren am _______________________ erhält durch den Arbeitgeber Vorname Name der/des Versorgungsberechtigten _________________________________ eine Zusage auf betriebliche Altersversorgung. Name/Firma des Trägerunternehmens 1. Das Unternehmen sagt dem/der Versorgungsberechtigten ab dem ______________ eine beitragsorientierte Leistungszusage im Sinne des. §1 Abs. 2 Nr. 1 BetrAVG über die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. zu. 1.1 Rentenzusage (mit Kapitaloption) 1.2 Kapitalzusage (mit Rentenoption) 2. Das Unternehmen erbringt Zuwendungen in Höhe von ________________ Euro an die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V.. Diese Zuwendungen werden an eine vom Arbeitgeber bestimmte Rückdeckungsversicherung gezahlt. 3. Die Zahlungen erfolgen 4. Die Finanzierung erfolgt monatlich halbjährlich vierteljährlich jährlich 4.1 durch den Arbeitgeber 4.2 im Wege einer Entgeltumwandlung (s. separate Vereinbarung als Anlage) 4.3 mischfinanziert als Kombination aus arbeitnehmer- und arbeitgeberfinanzierter bAV (s. separate Vereinbarung als Anlage) Der Arbeitgeber zahlt ________ Euro, der Arbeitnehmer zahlt ________ Euro gem. Zahlungsweise. Bei einer Finanzierung gem. 4.2 und 4.3 beginnt die Entgeltumwandlung: einen Monat vor dem Zusagedatum (entspricht dem Beginn des Rückdeckungsversicherungsvertrages) gem. Punkt 1 (i. d. R. für Arbeitnehmer)! im Monat des Zusagedatums gem. Punkt 1 (i. d. R. für Gesellschafter-Geschäftsführer bzw. Familienangehörige)! 5. Die Zuwendungen werden erbracht, solange der/die Versorgungsberechtigte einen Anspruch auf Lohnzahlung oder Gehaltzuzahlung hat. Sofern das Arbeitsverhältnis ruht oder beendet wird oder aus anderen Gründen kein Lohnzahlungsanspruch besteht, endet gleichzeitig die Zusage auf weitere Zuwendungen an die Unterstützungskasse. 6. Die Unterstützungskasse verwendet die Dotierungen gemäß Leistungsplan in voller Höhe für die Beiträge an eine Rückdeckungsversicherung. 7. Die Art und Höhe der zugesagten Leistungen ist der Anwartschaftsbestätigung zu entnehmen, die nach der Erstellung des Versicherungsscheins ausgefertigt wird. Die Höhe der Versorgungsleistungen entspricht den garantierten Leistungen aus der Rückdeckungsversicherung, vorausgesetzt die Beiträge werden bis zum Laufzeitende entrichtet. Die anfallenden Überschüsse und oder ähnliche Erträge und oder andere Werterhöhungen werden, sofern Sie endgültig dem Vertrag zugeordnet sind, zur Erhöhung der Leistung verwendet. Ein Leistungsanspruch über die dort genannten Werte hinaus ist nach diesem Leistungsplan ausgeschlossen. 8. Der/Die Zugehörige gibt seine/ihre Zustimmung zum Abschluss einer oder mehrerer Rückdeckungsversicherung/en gem. § 150 VVG. Die Versorgungszusage ist vom Zustandekommen dieser Rückdeckungsversicherungsverträge abhängig. 9. Die Anwartschaft des/der Arbeitnehmer/s ist/sind gesetzlich unverfallbar (gemäß § 1b BetrAVG) von Beginn an vertraglich unverfallbar vertraglich unverfallbar nach _____ Jahren 10. Bei einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Unternehmen bestehen – unter Berücksichtigung von Punkt 9 – Ansprüche mindestens in Höhe der bis dahin finanzierten Leistungen der Rückdeckungsversicherung gemäß § 2 Abs. 5a BetrAVG. 11. Eine zwischen den Parteien ggf. bereits bestehende anderweitige Versorgungsregelung bleibt von dieser Vereinbarung unberührt. 12. Ist eine Verpfändung zur Sicherung der Ansprüche der/des Versorgungsberechtigten oder ihrer/seiner Hinterbliebenen gewünscht, so ist dieses Pfandrecht gesondert zu bestellen. Die Verpfändung wird in diesem Fall von der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. der Rückdeckungsversicherungsgesellschaft schriftlich angezeigt und von dieser schriftlich bestätigt. 13. Für den Fall, dass es sich bei der versicherten Person um einen geschäftsführenden Gesellschafter oder Vorstand handelt, bestätigt das Trägerunternehmen und die/der Arbeitnehmer mit ihrer/seiner Unterschrift, dass sie/er von den Regelungen des § 181 BGB befreit ist. Ein Statuswechsel im Sinne einer arbeitsrechtlich nichtbeherrschenden oder beherrschenden Stellung wird der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. angezeigt. 14. Den Parteien dieser Vereinbarung ist bekannt, dass die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. im Rahmen der Verwaltung der Zusage Dritter ggf. den Zugang zu Daten verschaffen muss (Datenverarbeitung). Die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. achtet dabei strikt auf die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen im Sinne des BDatSchG. 15. Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, so wird dadurch die Gültigkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmungen oder zur Auffüllung einer Lücke ist dann eine angemessene Regelung zu setzen, die nach Sinn und Zweck der am nächsten kommt, die festgelegt worden wäre, wenn dieser Punkt von vornherein beachtet worden wäre. ________________________ Kenntnisnahme: Ort und Datum _________________________ Unterschrift/Stempel Arbeitgeber Datenmaske 2017 _____________________________ Arbeitnehmer(in) bzw. Arbeitnehmer/r ____________________________ Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 6 Leistungsplan für eine beitragsorientierte Leistungszusage im Sinne des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) durch die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. § 1 Teilnahmebedingungen Alle vom Trägerunternehmen gemeldeten Arbeitnehmer (nachfolgend Versorgungsberechtigter genannt) sind berechtigt, an der Versorgung über die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. teilzunehmen. Die oder der Versorgungsberechtigte bzw. der Mitarbeiter muss sich zum Aufnahmetermin in einem laufenden Arbeitsverhältnis befinden, oder einen Dienstleistungsvertrag mit dem Arbeitgeber haben und in den Regelungsbereich des § 17 des BetrAVG fallen. § 2 Aufnahme in die Versorgung Die Aufnahme erfolgt zum Ersten des Monats, der auf die Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen folgt oder mit ihnen zusammen fällt. Teilnahmevoraussetzung ist, dass die Rückdeckungsversicherungsgesellschaft den Vertrag ohne Zuschläge und/oder Ausschlüsse annimmt. Der Versorgungsberechtigte hat beim Zustandekommen des Vertrages mitzuwirken und sich gegebenenfalls ärztlich untersuchen zu lassen. Ohne diese Mitwirkung kann ggf. keine Anwartschaft auf Versorgungsleistungen entstehen. § 3 Beitragsorientierte Leistungszusage / Wahlmöglichkeit Diese Versorgung ist eine beitragsorientierte Leistungszusage im Sinne des § 1 Abs. 2 des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG). Die unter 3.1 bis 3.5 genannten Versorgungsleistungen können durch die Unterstützungskasse erbracht werden, wenn entsprechendes Kassenvermögen zur Verfügung steht. Zur Finanzierung dieser Leistungen werden von der Unterstützungskasse Rückdeckungsversicherungen abgeschlossen, die Höhe der Versorgungsleistungen ist abhängig von der Höhe der Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse, dem Alter der versorgungsberechtigten Person bei Aufnahme und der bei der Aufnahme maßgeblichen versicherungstechnischen Grundlagen des jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrages, bezogen auf die jeweilige Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse. Endet aufgrund arbeitsvertraglicher oder gesetzlicher Regelungen die Verpflichtung zur Zahlung von laufenden Bezügen an den Versorgungsberechtigten, ohne dass das Arbeitsverhältnis beendet worden ist, ist das Trägerunternehmen ggf. nicht mehr verpflichtet Zuwendungen an die Unterstützungskasse zu leisten. Die Einstellung bzw. Reduzierung der Zuwendungen (Versorgungsbeiträge) führt unter Anwendung der in § 9 festgelegten Grundsätze zu einer Reduzierung der Versorgungsleistungen gemäß § 5 dieses Leistungsplanes. Die bestehende Versorgungsanwartschaft wird bei Eintritt in die entgeltlose Dienstzeit auf die Leistung reduziert, die sich aus dem Deckungskapital, der auf das Leben der versorgungsberechtigten Person abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung, ergibt. Entsteht im Anschluss an die entgeltlose Dienstzeit wieder ein Anspruch auf Entgelt und wird die Finanzierung der bestehenden Versorgungszusage fortgesetzt, erhöht sich dadurch die Versorgungsanwartschaft nach Maßgabe des vorangehenden Absatzes, ohne Berücksichtigung des Zeitraums der vorangegangenen entgeltlosen Dienstzeit. Die Höhe der Versorgungsanwartschaft bei Eintritt in die entgeltlose Zeit oder bei Fortführung der Dotierung ergibt sich aus der jeweiligen Anwartschaftsbestätigung. Das Unternehmen entscheidet sich nachfolgende Leistungen zu gewähren (bitte ankreuzen): □ Altersleistung im Rahmen einer □ Invaliditätsleistung □ Hinterbliebenenleistung □ Rentenzusage □ Kapitalzusage Eie Kombination von Renten- und Kapitalzusage ist ausgeschlossen. Datenmaske 2017 3.1 Altersleistung 3.1.1. Rentenzahlung Die lebenslange Altersrente wird gezahlt, wenn das Dienstverhältnis beendet ist und a) die jeweils zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung erreicht wird oder b) das Trägerunternehmen und die versorgungsberechtigte Person eine feste Altersgrenze vereinbart haben (bei Versorgungsberechtigten, die als steuerrechtlich beherrschend anzusehen sind, zwingend zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung). Alternativ kann ein einmaliges Versorgungskapital versorgungsberechtigte Person ausgezahlt werden. an die Die Höhe der Altersleistung ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ist der jeweiligen, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung zu entnehmen. 3.1.2. Kapitalzahlung Die Altersleistung wird in Form einer einmaligen Kapitalzahlung erbracht, wenn das Dienstverhältnis beendet ist und a) die jeweils zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung erreicht wird oder b) das Trägerunternehmen und die versorgungsberechtigte Person eine feste Altersgrenze vereinbart haben (bei Versorgungsberechtigten, die als steuerrechtlich beherrschend anzusehen sind, zwingend zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung). Die Höhe der Kapitalzahlung ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ergibt sich aus der, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung. Alternativ kann eine monatliche Rentenzahlung in Form einer lebenslangen Altersrente an die versorgungsberechtigte Person ausgezahlt werden. Die Höhe der Altersrente ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ist der jeweiligen, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung zu entnehmen. 3.2 Vorgezogene Altersleistung Sofern es der Rückdeckungsversicherungsvertrag vorsieht und Voraussetzungen des § 6 BetrAVG erfüllt werden, kann Versorgungsberechtigte eine vorgezogene Altersleistung ab dem Lebensjahr (für Zusagen ab dem 01.01.2012) beantragen, wenn Dienstverhältnis beendet ist. die der 62. das Die vorzeitig zu zahlende Versorgungsleistung berechnet sich dann aus dem im Zeitpunkt der vorzeitigen Inanspruchnahme vorhandenen Deckungskapital der Rückdeckungsversicherung. 3.3. Aufgeschobene Altersleistung Sieht die auf das Leben des Versorgungsberechtigten abgeschlossene Rückdeckungsversicherung eine flexible Ablaufphase vor und wird unter Fortzahlung der Beiträge hiervon Gebrauch gemacht, erhöht sich die Altersleistung gemäß den zugrunde liegenden Versicherungsvereinbarungen. Eine Tätigkeit über den ursprünglich vereinbarten Versorgungstermin ohne Beitragszahlung kann zu einer Leistungssteigerung führen, wenn der Rückdeckungsversicherer in dieser Zeit die Rentenanwartschaft durch weitere Zuteilung von Überschüssen und oder Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 7 ähnlichen Erträgen oder anderer Werterhöhungen erhöht oder andere Erhöhungen des Deckungskapitals erfolgen. Für die sich ergebende aufgeschobene Altersleistung gilt Ziffer 3.1 Satz 1 entsprechend. 3.4 Hinterbliebenenleistung Sofern nach dem Ableben des Versorgungsberechtigten eine Zahlung durch den Rückdeckungsversicherer an die Unterstützungskasse erfolgt, kann eine Hinterbliebenenleistung in Form einer lebenslangen Rente oder als einmalige Kapitalleistung erbracht werden. Die Höhe ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Die Hinterbliebenenleistung ist im Todesfall an nachfolgende Personen zu zahlen, wobei die Rangfolge zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer individuell festgelegt wird: a) den überlebenden Ehegatten, mit dem der Versorgungsberechtigte zum Zeitpunkt seines Todes in gültiger Ehe verheiratet war b) den überlebenden Lebenspartner oder die Lebenspartnerin, mit dem der Versorgungsberechtigte zum Zeitpunkt des Todes in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft im Sinne des § 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) gelebt hat. c) der überlebende Lebensgefährte oder die überlebende Lebensgefährtin des nicht verheirateten Versorgungsberechtigten, mit dem dieser zum Zeitpunkt des Todes in einer auf Dauer angelegten eheähnlichen Gemeinschaft gelebt hat, wenn dieser der Unterstützungskasse vor Eintritt des Versorgungsfalles schriftlich benannt wurde und dem zugestimmt hat. Eine separate Vereinbarung (Anlage 3 zum Leistungsplan) regelt die Einzelheiten. d) die überlebenden Kinder im Sinne der jeweils gültigen Regelungen des Einkommensteuergesetzes (EStG) – die Kinder zu jeweils gleichen Teilen– als Gesamtgläubiger gemäß § 428 BGB; e) der überlebende ehemalige Ehegatte Vorrangige Anwärter schließen nachrangige Anwärter von Hinterbliebenenleistung im Sinne dieses Leistungsplanes aus. einer Sofern beim Tod der versorgungsberechtigten Person keine der unter a) bis e) genannten Personen vorhanden sind, wird ein einmaliges Sterbegeld an eine dafür empfangsberechtigte Person geleistet. Die Höhe dieses einmaligen Sterbegeldes entspricht den Leistungen der Rückdeckungsversicherung – höchstens jedoch EUR 7.669. Ein Sterbegeld kann nur durch Vorlage eines Erbscheins gezahlt werden oder die Person die die Bezahlung der tatsächlich angefallenen Beerdigungskosten schriftlich gegenüber der Unterstützungskasse nachweisen kann. Dies gilt sowohl für das Bestehen mehrerer Versorgungszusagen in unterschiedlichen Durchführungswegen der betrieblichen Altersversorgung als auch für das Bestehen mehrerer Rückdeckungsversicherungen für eine versorgungsberechtigte Person. Bei Selbsttötung eines Versorgungsberechtigten behält sich die Unterstützungskasse vor, ob sie eine Hinterbliebenenleistung erbringt oder nicht. Sie wird jedoch immer dann Leistungen erbringen, wenn sie selbst solche von der Rückdeckungsversicherung erhält und die steuerlichen Rahmenbedingungen eingehalten werden. 3.5 Berufsunfähigkeitsleistung Sofern im Rahmen der Rückdeckungsversicherung vereinbart, bleibt im Falle einer Berufsunfähigkeit der Anspruch auf die ungekürzte Altersleistung erhalten (Beitragsbefreiung). Zusätzlich kann eine Berufsunfähigkeitsrente als monatlich laufende Leistung vereinbart werden. Umfang, Höhe und Leistungsdauer der Berufsunfähigkeitsleistung ergeben sich aus den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherung und der Anwartschaftsbestätigung. Für die Feststellung der vollständigen oder teilweisen Berufsunfähigkeit und des daraus resultierenden Leistungsumfangs gelten die in den allgemeinen Versicherungsbedingungen und oder gesonderten Vereinbarungen der abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung. Beim Übergang einer Berufsunfähigkeitsrente auf eine Altersrente kann es zu einer niedrigeren Altersrentenzahlung im Verhältnis zur bis dahin erreichten Höhe der Berufsunfähigkeitsrente kommen. § 4 Versorgungsausgleich Wird die oder der Versorgungsberechtigte von seinem Ehegatten geschieden, ist das während der Ehezeit erworbene Versorgungsanrecht, nach der jeweils geltenden Teilungsordnung der Unterstützungskasse, in der zum jeweiligen Ehezeitende gültigen Fassung, zu teilen. Eine Teilung bestehender Rückdeckungsversicherungen gilt für die Verträge die Zustimmung zur Teilung aller Pfandrechtsinhaber bereits als erfolgt. § 5 Unverfallbarkeit Scheidet der Versorgungsberechtigte vor Eintritt des Versorgungsfalls aus den Diensten des Trägerunternehmens aus, bleibt die Versorgungsanwartschaft erhalten. Datenmaske 2017 Diese aufrechtzuerhaltende Anwartschaft entspricht nach § 2 Abs. 5a BetrAVG den Leistungen der Rückdeckungsversicherung auf Basis der Summe der Dotierungen vom Zusagedatum der Unterstützungskassenversorgung bis zum Ausscheiden aus dem Unternehmen. Gleiches gilt im Falle des Fortfalls der Leistungsvoraussetzungen zur Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente gemäß Punkt § 3.5 vor Erreichen der festen Altersgrenze bzw. vor Erreichen des Termins der vorgezogenen Altersleistung. § 6 Erhöhung der Versorgungsleistungen Die Unterstützungskasse wird nach Maßgabe der ihr durch die Rückdeckungsversicherung zur Verfügung stehenden Leistungen ggf. die Versorgungsleistung erhöhen. Erhöhung der Versorgungsanwartschaft Die Unterstützungskasse wird im Fall der Erhöhung der garantierten Versicherungsleistungen in der Anwartschaftsphase diese im Rahmen einer angepassten Anwartschaftsbestätigung dokumentieren. Erhöhung der Altersrente nach Rentenbeginn Wenn die Rückdeckungsversicherung nach erstmaliger Zahlung der Altersrente eine höhere Leistung erbringt, werden die Versorgungsleistungen entsprechend erhöht: a) Ist auf das Leben des Versorgungsberechtigten eine garantierte Rentensteigerung nach Rentenbeginn vereinbart, werden die Alters- und ggf. auch die Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenrenten um mindestens 1% jährlich – bezogen auf die Vorjahresrente – erhöht. b) Ist keine garantierte Rentensteigerung vereinbart, wird die Rentenleistung für den Versorgungsberechtigten die den Regelungen des BetrAVG unterliegen, um jährlich 1% erhöht, bezogen auf die Vorjahresrente. Soweit die Rentenerhöhung aus Überschüssen höher ausfällt, werden die oberhalb liegenden Leistungen auf die erforderlichen Anpassungen der Folgejahre angerechnet. Wird die erforderliche Mindestanpassung gemäß § 16 Abs. 3 Satz 1 BetrAVG durch die Überschussbeteiligung, wenn die Rückdeckungsversicherung nach erstmaliger Zahlung der Altersrente eine höhere Leistung erbringt, werden die Versorgungsleistungen entsprechend erhöht, nicht oder nicht vollständig finanziert, ergibt sich insofern ein direkter Anspruch des Leistungsempfängers gegen das Trägerunternehmen, wenn der Versorgungsberechtigte unter den Regelungsbereich des BetrAVG fällt. Für alle Leistungserhöhungen gelten die Versicherungsbedingungen der jeweiligen, auf das Leben des Versorgungsberechtigten abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung. § 7 Begrenzung von Versorgungsleistungen Die Versorgungsleistungen sind entsprechend den Leistungswerten gemäß §§ 2 und 3 KStDV sowie gemäß den R 6 der KörperschaftsteuerRichtlinien zu § 5 KStG begrenzt. § 8 Verfügungsverbote Die Abtretung oder die Beleihung der Verpfändung der Versorgungsanwartschaften ist sowohl durch das Trägerunternehmen als auch durch den Versorgungsberechtigten ausgeschlossen. Entgegenstehende Vereinbarungen sind nichtig. § 9 Freiwilligkeit der Leistungen Auf die Leistungen aus der Unterstützungskasse besteht kein Rechtsanspruch. Auch durch eine wiederholte oder regelmäßige Zahlung von Versorgungsleistungen kann ein Rechtsanspruch weder gegenüber der Unterstützungskasse noch gegen ihre Mitglieder oder Trägerunternehmen erworben werden. Alle Zahlungen der Unterstützungskasse erfolgen freiwillig und mit der Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs. Grundsätzlich gilt, dass die Unterstützungskasse ihre Leistungen einstellen oder kürzen muss, wenn das Trägerunternehmen die erforderlichen Zuwendungen nicht, nicht rechtzeitig oder nicht in ausreichendem Maße zur Verfügung stellt oder gestellt hat. § 10 Rückdeckungsversicherungen Die Unterstützungskasse wird zur Versorgungsverpflichtung eine Rückdeckungsversicherungen abschließen. Finanzierung der oder mehrere Sämtliche Rechte aus dem Rückdeckungsversicherungsvertrag, den die Unterstützungskasse abschließt, stehen ausschließlich der Unterstützungskasse zu. Zur Beurteilung des versicherungstechnischen Risikos behält sich der Rückdeckungsversicherer eine medizinische Risikoprüfung vor. Dafür kann es notwendig sein, dass der Versorgungsberechtigte Angaben über seinen Gesundheitszustand machen muss oder sich einer ärztlichen Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 8 Untersuchung zu unterziehen hat. Es werden Formulare des jeweiligen Rückdeckungsversicherers verwendet. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der hierzu erforderlichen Angaben haftet der erklärende Versorgungsberechtigte selbst. Die Unterstützungskasse übernimmt keine Haftung zur Vollständigkeit und Richtigkeit der hierzu gemachten Angaben. Notwendige versicherungsmathematische Zuschläge und/oder Leistungsausschlüsse bedürfen der Zustimmung des Mitarbeiters. § 11 Auszahlung von Versorgungsleistungen Leistungen der Unterstützungskasse müssen schriftlich vom Versorgungsberechtigten und dem Trägerunternehmen beantragt werden. Die Höhe der Leistungen wird gegenüber dem Versorgungsberechtigten durch einen Leistungsbescheid dokumentiert. Die Leistungsempfängerin bzw. der Leistungsempfänger erhält einen schriftlichen Bescheid über die Höhe der Versorgungsleistung. Grundsätzlich hat das Trägerunternehmen für die nachgelagerte Besteuerung und Verbeitragung in die Sozialversicherung Sorge zu tragen. Sofern die Auszahlung über die Unterstützungskasse erfolgen soll, sind dieser die erforderlichen Angaben zu machen und die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Die Unterstützungskasse wird die Meldepflichten als Zahlstelle einhalten. ihr obliegenden gesetzlichen Die Unterstützungskasse kann zur Zahlung der Versorgungsleistungen bestimmte zusätzliche Unterlagen fordern – bspw. eine Lebensbescheinigung – die sich aus den Versicherungsbedingungen oder gesetzlichen Bestimmungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherungsverträge oder aus gesetzlichen Pflichten ergeben. 11.1 Altersleistung Im Rahmen einer ggf. vereinbarten Unterstützungskasse Leistungen erbringen. a) b) Altersleistung wird die Lebenslange Altersrenten werden monatlich gezahlt und gemäß § 6 dieses Leistungsplanes erhöht. Kleinstrenten können von der Unterstützungskasse in einer jährlichen Zahlung zusammengefasst werden. Die Rentenzahlung wird erstmals für den Monat gezahlt, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn die Unterstützungskasse Leistungen aus dem Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Kapitalleistungen werden in einem Betrag oder maximal sieben gleichen Teilzahlungen ausgezahlt. Die Wahlmöglichkeit wird im Einvernehmen getroffen. Die Auszahlung des Versorgungskapitals erfolgt zum vereinbarten Fälligkeitstermin der Versorgungsleistung. Der Antrag auf die Kapitalzahlung ist im Voraus entsprechend den Bedingungen der Rückdeckungs-versicherung schriftlich gegenüber der Unterstützungskasse zu stellen. Es bedarf der Zustimmung der Unterstützungskasse und der Rückdeckungsversicherungsgesellschaft. Durch die vollständige Ansprüche aus der Zusage. Kapitalzahlung erlöschen sämtliche 11.2 Vorgezogene und aufgeschobene Altersleistung Im Fall der vorgezogenen bzw. aufgeschobenen Altersleistung berechnet sich diese nach dem vorhandenen Deckungskapitel der jeweiligen Rückdeckungsversicherung zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme. Die vorgezogene Altersleistung darf frühestens nach den geltenden steuerrechtlichen Regeln hierzu in Anspruch genommen werden. 11.3 Invaliditätsleistungen Im Fall einer Invaliditätsversorgung ist der oder die Versorgungsberechtigte verpflichtet, die versicherungsvertraglichen Meldepflichten des jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrages einzuhalten. Dies betrifft sowohl den Eintritt einer Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit bzw. die Feststellung des Grades der Berufsunfähigkeit als auch deren Minderung oder Wegfall bzw. die Wiederaufnahme einer Tätigkeit. b) Kapitalzahlung Ein fällig werdendes Hinterbliebenenkapital bei Tod des Versorgungsberechtigten wird in einem Betrag oder maximal sieben gleichen Teilzahlungen ausgezahlt. Die Auszahlung erfolgt zum Ersten des Monats, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn Unterstützungskasse Leistungen aus dem jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Der Antrag auf Kapitalzahlung ist im Voraus entsprechend den Bedingungen der Rückdeckungsversicherung gegenüber der Unterstützungskasse zu stellen. Hinterbliebenenleistungen können nur erbracht werden, wenn der Unterstützungskasse der Tod der oder des Versorgungsberechtigten schriftlich angezeigt wird, durch Vorlage einer beglaubigten Kopie der Sterbeurkunde und ggf. weiteren Unterlagen. § 12 Subsidiärhaftung Gemäß § 9 der Satzung wird die Unterstützungskasse ihre Versorgungsleistungen einstellen oder kürzen, wenn das Trägerunternehmen die zur Erfüllung der vereinbarten Versorgungsleistungen notwendigen Dotierung nicht, nicht rechtzeitig bzw. nicht in ausreichender Höhe zur Verfügung stellt, oder gestellt hat. Hat der Versorgungsberechtigte trotz der Einstellung oder Kürzung der Leistung durch die Unterstützungskasse einen Rechtsanspruch auf die Versorgungsleistung, so richtet sich der Anspruch nicht gegen die Unterstützungskasse, sondern gegen das Trägerunternehmen selbst. Sofern die Mitgliedschaft des Trägerunternehmens bei der Unterstützungskasse endet oder das Trägerunternehmen die Zuwendungen an die Unterstützungskasse einstellt, bleiben die bis dahin erdienten Anwartschaften des Versorgungsberechtigten erhalten. § 13 Informationsbereitstellung durch das Trägerunternehmen Im Rahmen der Erteilung der Unterstützungskassenzusage wird das Trägerunternehmen alle relevanten Informationen an den Versorgungsberechtigten weitergeben. Er ist von diesem Inhalt des Leistungsplans in Kenntnis zu setzen. Insbesondere ist er auf die Regelungen zur Unverfallbarkeit, der Freiwilligkeit und der Subsidiärhaftung des Arbeitgebers hinzuweisen. § 5 (Unverfallbarkeit), § 9 (Freiwilligkeit der Leistungen) und § 12 (Subsidiärhaftung). Zusätzlich wird das Trägerunternehmen die Unterstützungskasse in der Erfüllung gesetzlichen Pflichten unterstützen. Dies betrifft vor allem die Beachtung der steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Regelungen bei der Auszahlung von Versorgungsleistungen. § 14 Versorgungsvorbehalt Die Anwartschaft auf Versorgungsleistungen steht unter dem Vorbehalt der Annahme der Rückdeckungsversicherung durch den Lebensversicherer. § 15 Datenschutz und Datenverarbeitung Die Unterstützungskasse wird im Rahmen der Erbringung der Versorgungsleistungen personenbezogene Daten der Versorgungsberechtigten im erforderlichen Umfang verarbeiten und – wenn notwendig – an Dritte, bspw. Versicherungsunternehmen, versicherungsmathematische Gutachter, Pensionssicherungsverein, Versicherungsvermittler- und makler oder Finanzdienstleister übermitteln. Personenbezogene Gesundheitsdaten werden nur an Lebensversicherungen- und Rückversicherungsgesellschaften übermittelt. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) werden dabei eingehalten. §16 Schriftformklausel (1) Es bestehen keine mündlichen Nebenabreden. 11.4 Hinterbliebenenleistung Im Rahmen einer ggf. vereinbarten Hinterbliebenenversorgung kann eine einmalige Kapitalzahlung oder eine Rentenzahlung geleistet werden. (2) Änderungen und Ergänzungen des Leistungsplans sind nur wirksam, wenn sie schriftlich abgeschlossen oder schriftlich wechselseitig bestätigt werden. a) Auf das Schriftformerfordernis kann nur durch eine schriftliche Erklärung verzichtet werden. Rentenzahlung Lebenslange Hinterbliebenenrenten werden monatlich gezahlt und gemäß § 6 dieses Leistungsplanes erhöht. Kleinstrenten können von der Unterstützungskasse in einer jährlichen Zahlung zusammengefasst werden. Die Rentenzahlung wird erstmals für den Monat gezahlt, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn die Unterstützungskasse Leistungen aus dem jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Datenmaske 2017 §18 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen aufgrund von Rechtsprechung oder Gesetzeslage ganz oder teilweise ungültig, anfechtbar oder unwirksam sein oder werden, bzw. weist diese Versorgungsordnung Regelungslücken auf, so wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon nicht berührt. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 9 Die Vertragsparteien vereinbaren, dass die entsprechenden Bestimmungen so angepasst und Lücken so geschlossen werden, wie sie bei entsprechender Kenntnis ursprünglich formuliert worden wären. Dabei sind Regelungen so zu fassen, dass der Sinn und Zweck dieses Leistungsplans im Lichte der Präambel aufrechterhalten bleibt. _________________________________________________ Stempel und Unterschrift des Trägerunternehmens Rosenheim, den ___________________________________ Die Neuformulierungen sind nach billigem Ermessen vorzunehmen. Sofern die vorstehenden Regelungen bzw. das Fehlen von Regelungen zu einer sozialen Härte führen sollte, werden beide Parteien nach billigem Ermessen Abhilfe schaffen. _________________________________________________ Ort und Datum Rose nhei m, _________________________________________________ den Stempel und Unterschrift des Trägerunternehmens ___ ___ ___ ___ Rosenheim, den ___________________________________ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ M. Czajor (Vorstand) Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. M. Czajor (Vorstand) Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. 1. 2. Ausfertigung Ausfertigung für für den die Arbeitgeber Unters M. Czajor (Vorstand) Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. 1. 2. Ausfertigung Ausfertigung für 1. 2. Ausfertigung Ausfertigung für für den die Arbeitgeber Unters die Arbeitgeber Unters den für 1. Ausfertigung für den Arbeitgeber 2. Ausfertigung für die Unterstützungskasse M. Czaj or (Vor stan d) Rose nhei mer Unte rstüt zung skas se e.V. 1. Aus ferti gun g für den Arb eitg ebe r 2. Aus Datenmaske 2017 ferti gun g für die Unt Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 10 Leistungsplan für eine beitragsorientierte Leistungszusage im Sinne des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) durch die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. § 1 Teilnahmebedingungen Alle vom Trägerunternehmen gemeldeten Arbeitnehmer (nachfolgend Versorgungsberechtigter genannt) sind berechtigt, an der Versorgung über die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. teilzunehmen. Die oder der Versorgungsberechtigte bzw. der Mitarbeiter muss sich zum Aufnahmetermin in einem laufenden Arbeitsverhältnis befinden, oder einen Dienstleistungsvertrag mit dem Arbeitgeber haben und in den Regelungsbereich des § 17 des BetrAVG fallen. § 2 Aufnahme in die Versorgung Die Aufnahme erfolgt zum Ersten des Monats, der auf die Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen folgt oder mit ihnen zusammen fällt. Teilnahmevoraussetzung ist, dass die Rückdeckungsversicherungsgesellschaft den Vertrag ohne Zuschläge und/oder Ausschlüsse annimmt. Der Versorgungsberechtigte hat beim Zustandekommen des Vertrages mitzuwirken und sich gegebenenfalls ärztlich untersuchen zu lassen. Ohne diese Mitwirkung kann ggf. keine Anwartschaft auf Versorgungsleistungen entstehen. § 3 Beitragsorientierte Leistungszusage / Wahlmöglichkeit Diese Versorgung ist eine beitragsorientierte Leistungszusage im Sinne des § 1 Abs. 2 des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG). Die unter 3.1 bis 3.5 genannten Versorgungsleistungen können durch die Unterstützungskasse erbracht werden, wenn entsprechendes Kassenvermögen zur Verfügung steht. Zur Finanzierung dieser Leistungen werden von der Unterstützungskasse Rückdeckungsversicherungen abgeschlossen, die Höhe der Versorgungsleistungen ist abhängig von der Höhe der Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse, dem Alter der versorgungsberechtigten Person bei Aufnahme und der bei der Aufnahme maßgeblichen versicherungstechnischen Grundlagen des jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrages, bezogen auf die jeweilige Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse. Endet aufgrund arbeitsvertraglicher oder gesetzlicher Regelungen die Verpflichtung zur Zahlung von laufenden Bezügen an den Versorgungsberechtigten, ohne dass das Arbeitsverhältnis beendet worden ist, ist das Trägerunternehmen ggf. nicht mehr verpflichtet Zuwendungen an die Unterstützungskasse zu leisten. Die Einstellung bzw. Reduzierung der Zuwendungen (Versorgungsbeiträge) führt unter Anwendung der in § 9 festgelegten Grundsätze zu einer Reduzierung der Versorgungsleistungen gemäß § 5 dieses Leistungsplanes. Die bestehende Versorgungsanwartschaft wird bei Eintritt in die entgeltlose Dienstzeit auf die Leistung reduziert, die sich aus dem Deckungskapital, der auf das Leben der versorgungsberechtigten Person abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung, ergibt. Entsteht im Anschluss an die entgeltlose Dienstzeit wieder ein Anspruch auf Entgelt und wird die Finanzierung der bestehenden Versorgungszusage fortgesetzt, erhöht sich dadurch die Versorgungsanwartschaft nach Maßgabe des vorangehenden Absatzes, ohne Berücksichtigung des Zeitraums der vorangegangenen entgeltlosen Dienstzeit. Die Höhe der Versorgungsanwartschaft bei Eintritt in die entgeltlose Zeit oder bei Fortführung der Dotierung ergibt sich aus der jeweiligen Anwartschaftsbestätigung. Das Unternehmen entscheidet sich nachfolgende Leistungen zu gewähren (bitte ankreuzen): □ Altersleistung □ Invaliditätsleistung □ Hinterbliebenenleistung im Rahmen einer □ Rentenzusage □ Kapitalzusage Eie Kombination von Renten- und Kapitalzusage ist ausgeschlossen. Datenmaske 2017 3.1 Altersleistung 3.1.1. Rentenzahlung Die lebenslange Altersrente wird gezahlt, wenn das Dienstverhältnis beendet ist und c) die jeweils zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung erreicht wird oder d) das Trägerunternehmen und die versorgungsberechtigte Person eine feste Altersgrenze vereinbart haben (bei Versorgungsberechtigten, die als steuerrechtlich beherrschend anzusehen sind, zwingend zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung). Alternativ kann ein einmaliges Versorgungskapital versorgungsberechtigte Person ausgezahlt werden. an die Die Höhe der Altersleistung ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ist der jeweiligen, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung zu entnehmen. 3.1.2. Kapitalzahlung Die Altersleistung wird in Form einer einmaligen Kapitalzahlung erbracht, wenn das Dienstverhältnis beendet ist und c) die jeweils zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung erreicht wird oder d) das Trägerunternehmen und die versorgungsberechtigte Person eine feste Altersgrenze vereinbart haben (bei Versorgungsberechtigten, die als steuerrechtlich beherrschend anzusehen sind, zwingend zutreffende Regelaltersgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung). Die Höhe der Kapitalzahlung ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ergibt sich aus der, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung. Alternativ kann eine monatliche Rentenzahlung in Form einer lebenslangen Altersrente an die versorgungsberechtigte Person ausgezahlt werden. Die Höhe der Altersrente ergibt sich aus der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Höhe und Fälligkeit der Leistung ist der jeweiligen, auf die oder den Versorgungsberechtigten ausgestellten Anwartschaftsbestätigung zu entnehmen. 3.2 Vorgezogene Altersleistung Sofern es der Rückdeckungsversicherungsvertrag vorsieht und Voraussetzungen des § 6 BetrAVG erfüllt werden, kann Versorgungsberechtigte eine vorgezogene Altersleistung ab dem Lebensjahr (für Zusagen ab dem 01.01.2012) beantragen, wenn Dienstverhältnis beendet ist. die der 62. das Die vorzeitig zu zahlende Versorgungsleistung berechnet sich dann aus dem im Zeitpunkt der vorzeitigen Inanspruchnahme vorhandenen Deckungskapital der Rückdeckungsversicherung. 3.3. Aufgeschobene Altersleistung Sieht die auf das Leben des Versorgungsberechtigten abgeschlossene Rückdeckungsversicherung eine flexible Ablaufphase vor und wird unter Fortzahlung der Beiträge hiervon Gebrauch gemacht, erhöht sich die Altersleistung gemäß den zugrunde liegenden Versicherungsvereinbarungen. Eine Tätigkeit über den ursprünglich vereinbarten Versorgungstermin ohne Beitragszahlung kann zu einer Leistungssteigerung führen, wenn der Rückdeckungsversicherer in dieser Zeit die Rentenanwartschaft durch weitere Zuteilung von Überschüssen und oder ähnlichen Erträgen oder anderer Werterhöhungen erhöht oder andere Erhöhungen des Deckungskapitals erfolgen. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 11 Für die sich ergebende aufgeschobene Altersleistung gilt Ziffer 3.1 Satz 1 entsprechend. 3.4 Hinterbliebenenleistung Sofern nach dem Ableben des Versorgungsberechtigten eine Zahlung durch den Rückdeckungsversicherer an die Unterstützungskasse erfolgt, kann eine Hinterbliebenenleistung in Form einer lebenslangen Rente oder als einmalige Kapitalleistung erbracht werden. Die Höhe ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherung. Die Hinterbliebenenleistung ist im Todesfall an nachfolgende Personen zu zahlen, wobei die Rangfolge zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer individuell festgelegt wird: a) den überlebenden Ehegatten, mit dem der Versorgungsberechtigte zum Zeitpunkt seines Todes in gültiger Ehe verheiratet war b) den überlebenden Lebenspartner oder die Lebenspartnerin, mit dem der Versorgungsberechtigte zum Zeitpunkt des Todes in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft im Sinne des § 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) gelebt hat. c) der überlebende Lebensgefährte oder die überlebende Lebensgefährtin des nicht verheirateten Versorgungsberechtigten, mit dem dieser zum Zeitpunkt des Todes in einer auf Dauer angelegten eheähnlichen Gemeinschaft gelebt hat, wenn dieser der Unterstützungskasse vor Eintritt des Versorgungsfalles schriftlich benannt wurde und dem zugestimmt hat. Eine separate Vereinbarung (Anlage 3 zum Leistungsplan) regelt die Einzelheiten. d) die überlebenden Kinder im Sinne der jeweils gültigen Regelungen des Einkommensteuergesetzes (EStG) – die Kinder zu jeweils gleichen Teilen– als Gesamtgläubiger gemäß § 428 BGB; e) der überlebende ehemalige Ehegatte Vorrangige Anwärter schließen nachrangige Anwärter von Hinterbliebenenleistung im Sinne dieses Leistungsplanes aus. einer Diese aufrechtzuerhaltende Anwartschaft entspricht nach § 2 Abs. 5a BetrAVG den Leistungen der Rückdeckungsversicherung auf Basis der Summe der Dotierungen vom Zusagedatum der Unterstützungskassenversorgung bis zum Ausscheiden aus dem Unternehmen. Gleiches gilt im Falle des Fortfalls der Leistungsvoraussetzungen zur Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente gemäß Punkt § 3.5 vor Erreichen der festen Altersgrenze bzw. vor Erreichen des Termins der vorgezogenen Altersleistung. § 6 Erhöhung der Versorgungsleistungen Die Unterstützungskasse wird nach Maßgabe der ihr durch die Rückdeckungsversicherung zur Verfügung stehenden Leistungen ggf. die Versorgungsleistung erhöhen. Erhöhung der Versorgungsanwartschaft Die Unterstützungskasse wird im Fall der Erhöhung der garantierten Versicherungsleistungen in der Anwartschaftsphase diese im Rahmen einer angepassten Anwartschaftsbestätigung dokumentieren. Erhöhung der Altersrente nach Rentenbeginn Wenn die Rückdeckungsversicherung nach erstmaliger Zahlung der Altersrente eine höhere Leistung erbringt, werden die Versorgungsleistungen entsprechend erhöht: a) Ist auf das Leben des Versorgungsberechtigten eine garantierte Rentensteigerung nach Rentenbeginn vereinbart, werden die Alters- und ggf. auch die Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenrenten um mindestens 1% jährlich – bezogen auf die Vorjahresrente – erhöht. b) Ist keine garantierte Rentensteigerung vereinbart, wird die Rentenleistung für den Versorgungsberechtigten die den Regelungen des BetrAVG unterliegen, um jährlich 1% erhöht, bezogen auf die Vorjahresrente. Soweit die Rentenerhöhung aus Überschüssen höher ausfällt, werden die oberhalb liegenden Leistungen auf die erforderlichen Anpassungen der Folgejahre angerechnet. Sofern beim Tod der versorgungsberechtigten Person keine der unter a) bis e) genannten Personen vorhanden sind, wird ein einmaliges Sterbegeld an eine dafür empfangsberechtigte Person geleistet. Die Höhe dieses einmaligen Sterbegeldes entspricht den Leistungen der Rückdeckungsversicherung – höchstens jedoch EUR 7.669. Ein Sterbegeld kann nur durch Vorlage eines Erbscheins gezahlt werden oder die Person die die Bezahlung der tatsächlich angefallenen Beerdigungskosten schriftlich gegenüber der Unterstützungskasse nachweisen kann. Dies gilt sowohl für das Bestehen mehrerer Versorgungszusagen in unterschiedlichen Durchführungswegen der betrieblichen Altersversorgung als auch für das Bestehen mehrerer Rückdeckungsversicherungen für eine versorgungsberechtigte Person. Wird die erforderliche Mindestanpassung gemäß § 16 Abs. 3 Satz 1 BetrAVG durch die Überschussbeteiligung, wenn die Rückdeckungsversicherung nach erstmaliger Zahlung der Altersrente eine höhere Leistung erbringt, werden die Versorgungsleistungen entsprechend erhöht, nicht oder nicht vollständig finanziert, ergibt sich insofern ein direkter Anspruch des Leistungsempfängers gegen das Trägerunternehmen, wenn der Versorgungsberechtigte unter den Regelungsbereich des BetrAVG fällt. Bei Selbsttötung eines Versorgungsberechtigten behält sich die Unterstützungskasse vor, ob sie eine Hinterbliebenenleistung erbringt oder nicht. Sie wird jedoch immer dann Leistungen erbringen, wenn sie selbst solche von der Rückdeckungsversicherung erhält und die steuerlichen Rahmenbedingungen eingehalten werden. § 7 Begrenzung von Versorgungsleistungen Die Versorgungsleistungen sind entsprechend den Leistungswerten gemäß §§ 2 und 3 KStDV sowie gemäß den R 6 der KörperschaftsteuerRichtlinien zu § 5 KStG begrenzt. 3.5 Berufsunfähigkeitsleistung Sofern im Rahmen der Rückdeckungsversicherung vereinbart, bleibt im Falle einer Berufsunfähigkeit der Anspruch auf die ungekürzte Altersleistung erhalten (Beitragsbefreiung). Zusätzlich kann eine Berufsunfähigkeitsrente als monatlich laufende Leistung vereinbart werden. Umfang, Höhe und Leistungsdauer der Berufsunfähigkeitsleistung ergeben sich aus den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherung und der Anwartschaftsbestätigung. Für die Feststellung der vollständigen oder teilweisen Berufsunfähigkeit und des daraus resultierenden Leistungsumfangs gelten die in den allgemeinen Versicherungsbedingungen und oder gesonderten Vereinbarungen der abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung. Beim Übergang einer Berufsunfähigkeitsrente auf eine Altersrente kann es zu einer niedrigeren Altersrentenzahlung im Verhältnis zur bis dahin erreichten Höhe der Berufsunfähigkeitsrente kommen. § 4 Versorgungsausgleich Wird die oder der Versorgungsberechtigte von seinem Ehegatten geschieden, ist das während der Ehezeit erworbene Versorgungsanrecht, nach der jeweils geltenden Teilungsordnung der Unterstützungskasse, in der zum jeweiligen Ehezeitende gültigen Fassung, zu teilen. Eine Teilung bestehender Rückdeckungsversicherungen gilt für die Verträge die Zustimmung zur Teilung aller Pfandrechtsinhaber bereits als erfolgt. § 5 Unverfallbarkeit Scheidet der Versorgungsberechtigte vor Eintritt des Versorgungsfalls aus den Diensten des Trägerunternehmens aus, bleibt die Versorgungsanwartschaft erhalten. Datenmaske 2017 Für alle Leistungserhöhungen gelten die Versicherungsbedingungen der jeweiligen, auf das Leben des Versorgungsberechtigten abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung. § 8 Verfügungsverbote Die Abtretung oder die Beleihung der Verpfändung der Versorgungsanwartschaften ist sowohl durch das Trägerunternehmen als auch durch den Versorgungsberechtigten ausgeschlossen. Entgegenstehende Vereinbarungen sind nichtig. § 9 Freiwilligkeit der Leistungen Auf die Leistungen aus der Unterstützungskasse besteht kein Rechtsanspruch. Auch durch eine wiederholte oder regelmäßige Zahlung von Versorgungsleistungen kann ein Rechtsanspruch weder gegenüber der Unterstützungskasse noch gegen ihre Mitglieder oder Trägerunternehmen erworben werden. Alle Zahlungen der Unterstützungskasse erfolgen freiwillig und mit der Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs. Grundsätzlich gilt, dass die Unterstützungskasse ihre Leistungen einstellen oder kürzen muss, wenn das Trägerunternehmen die erforderlichen Zuwendungen nicht, nicht rechtzeitig oder nicht in ausreichendem Maße zur Verfügung stellt oder gestellt hat. § 10 Rückdeckungsversicherungen Die Unterstützungskasse wird zur Versorgungsverpflichtung eine Rückdeckungsversicherungen abschließen. Finanzierung der oder mehrere Sämtliche Rechte aus dem Rückdeckungsversicherungsvertrag, den die Unterstützungskasse abschließt, stehen ausschließlich der Unterstützungskasse zu. Zur Beurteilung des versicherungstechnischen Risikos behält sich der Rückdeckungsversicherer eine medizinische Risikoprüfung vor. Dafür kann es notwendig sein, dass der Versorgungsberechtigte Angaben über seinen Gesundheitszustand machen muss oder sich einer ärztlichen Untersuchung zu unterziehen hat. Es werden Formulare des jeweiligen Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 12 Rückdeckungsversicherers verwendet. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der hierzu erforderlichen Angaben haftet der erklärende Versorgungsberechtigte selbst. Die Unterstützungskasse übernimmt keine Haftung zur Vollständigkeit und Richtigkeit der hierzu gemachten Angaben. Notwendige versicherungsmathematische Zuschläge und/oder Leistungsausschlüsse bedürfen der Zustimmung des Mitarbeiters. § 11 Auszahlung von Versorgungsleistungen Leistungen der Unterstützungskasse müssen schriftlich vom Versorgungsberechtigten und dem Trägerunternehmen beantragt werden. Die Höhe der Leistungen wird gegenüber dem Versorgungsberechtigten durch einen Leistungsbescheid dokumentiert. Die Leistungsempfängerin bzw. der Leistungsempfänger erhält einen schriftlichen Bescheid über die Höhe der Versorgungsleistung. Grundsätzlich hat das Trägerunternehmen für die nachgelagerte Besteuerung und Verbeitragung in die Sozialversicherung Sorge zu tragen. Sofern die Auszahlung über die Unterstützungskasse erfolgen soll, sind dieser die erforderlichen Angaben zu machen und die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Die Unterstützungskasse wird die Meldepflichten als Zahlstelle einhalten. ihr obliegenden gesetzlichen Die Unterstützungskasse kann zur Zahlung der Versorgungsleistungen bestimmte zusätzliche Unterlagen fordern – bspw. eine Lebensbescheinigung – die sich aus den Versicherungsbedingungen oder gesetzlichen Bestimmungen der jeweiligen Rückdeckungsversicherungsverträge oder aus gesetzlichen Pflichten ergeben. 11.1 Altersleistung Im Rahmen einer ggf. vereinbarten Unterstützungskasse Leistungen erbringen. c) d) Altersleistung wird die Lebenslange Altersrenten werden monatlich gezahlt und gemäß § 6 dieses Leistungsplanes erhöht. Kleinstrenten können von der Unterstützungskasse in einer jährlichen Zahlung zusammengefasst werden. Die Rentenzahlung wird erstmals für den Monat gezahlt, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn die Unterstützungskasse Leistungen aus dem Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Kapitalleistungen werden in einem Betrag oder maximal sieben gleichen Teilzahlungen ausgezahlt. Die Wahlmöglichkeit wird im Einvernehmen getroffen. Die Auszahlung des Versorgungskapitals erfolgt zum vereinbarten Fälligkeitstermin der Versorgungsleistung. Der Antrag auf die Kapitalzahlung ist im Voraus entsprechend den Bedingungen der Rückdeckungs-versicherung schriftlich gegenüber der Unterstützungskasse zu stellen. Es bedarf der Zustimmung der Unterstützungskasse und der Rückdeckungsversicherungsgesellschaft. Durch die vollständige Ansprüche aus der Zusage. Kapitalzahlung erlöschen sämtliche 11.2 Vorgezogene und aufgeschobene Altersleistung Im Fall der vorgezogenen bzw. aufgeschobenen Altersleistung berechnet sich diese nach dem vorhandenen Deckungskapitel der jeweiligen Rückdeckungsversicherung zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme. Die vorgezogene Altersleistung darf frühestens nach den geltenden steuerrechtlichen Regeln hierzu in Anspruch genommen werden. 11.3 Invaliditätsleistungen Im Fall einer Invaliditätsversorgung ist der oder die Versorgungsberechtigte verpflichtet, die versicherungsvertraglichen Meldepflichten des jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrages einzuhalten. Dies betrifft sowohl den Eintritt einer Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit bzw. die Feststellung des Grades der Berufsunfähigkeit als auch deren Minderung oder Wegfall bzw. die Wiederaufnahme einer Tätigkeit. d) Kapitalzahlung Ein fällig werdendes Hinterbliebenenkapital bei Tod des Versorgungsberechtigten wird in einem Betrag oder maximal sieben gleichen Teilzahlungen ausgezahlt. Die Auszahlung erfolgt zum Ersten des Monats, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn Unterstützungskasse Leistungen aus dem jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Der Antrag auf Kapitalzahlung ist im Voraus entsprechend den Bedingungen der Rückdeckungsversicherung gegenüber der Unterstützungskasse zu stellen. Hinterbliebenenleistungen können nur erbracht werden, wenn der Unterstützungskasse der Tod der oder des Versorgungsberechtigten schriftlich angezeigt wird, durch Vorlage einer beglaubigten Kopie der Sterbeurkunde und ggf. weiteren Unterlagen. § 12 Subsidiärhaftung Gemäß § 9 der Satzung wird die Unterstützungskasse ihre Versorgungsleistungen einstellen oder kürzen, wenn das Trägerunternehmen die zur Erfüllung der vereinbarten Versorgungsleistungen notwendigen Dotierung nicht, nicht rechtzeitig bzw. nicht in ausreichender Höhe zur Verfügung stellt, oder gestellt hat. Hat der Versorgungsberechtigte trotz der Einstellung oder Kürzung der Leistung durch die Unterstützungskasse einen Rechtsanspruch auf die Versorgungsleistung, so richtet sich der Anspruch nicht gegen die Unterstützungskasse, sondern gegen das Trägerunternehmen selbst. Sofern die Mitgliedschaft des Trägerunternehmens bei der Unterstützungskasse endet oder das Trägerunternehmen die Zuwendungen an die Unterstützungskasse einstellt, bleiben die bis dahin erdienten Anwartschaften des Versorgungsberechtigten erhalten. § 13 Informationsbereitstellung durch das Trägerunternehmen Im Rahmen der Erteilung der Unterstützungskassenzusage wird das Trägerunternehmen alle relevanten Informationen an den Versorgungsberechtigten weitergeben. Er ist von diesem Inhalt des Leistungsplans in Kenntnis zu setzen. Insbesondere ist er auf die Regelungen zur Unverfallbarkeit, der Freiwilligkeit und der Subsidiärhaftung des Arbeitgebers hinzuweisen. § 5 (Unverfallbarkeit), § 9 (Freiwilligkeit der Leistungen) und § 12 (Subsidiärhaftung). Zusätzlich wird das Trägerunternehmen die Unterstützungskasse in der Erfüllung gesetzlichen Pflichten unterstützen. Dies betrifft vor allem die Beachtung der steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Regelungen bei der Auszahlung von Versorgungsleistungen. § 14 Versorgungsvorbehalt Die Anwartschaft auf Versorgungsleistungen steht unter dem Vorbehalt der Annahme der Rückdeckungsversicherung durch den Lebensversicherer. § 15 Datenschutz und Datenverarbeitung Die Unterstützungskasse wird im Rahmen der Erbringung der Versorgungsleistungen personenbezogene Daten der Versorgungsberechtigten im erforderlichen Umfang verarbeiten und – wenn notwendig – an Dritte, bspw. Versicherungsunternehmen, versicherungsmathematische Gutachter, Pensionssicherungsverein, Versicherungsvermittler- und makler oder Finanzdienstleister übermitteln. Personenbezogene Gesundheitsdaten werden nur an Lebensversicherungen- und Rückversicherungsgesellschaften übermittelt. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) werden dabei eingehalten. §16 Schriftformklausel (1) Es bestehen keine mündlichen Nebenabreden. 11.4 Hinterbliebenenleistung Im Rahmen einer ggf. vereinbarten Hinterbliebenenversorgung kann eine einmalige Kapitalzahlung oder eine Rentenzahlung geleistet werden. (2) Änderungen und Ergänzungen des Leistungsplans sind nur wirksam, wenn sie schriftlich abgeschlossen oder schriftlich wechselseitig bestätigt werden. c) Auf das Schriftformerfordernis kann nur durch eine schriftliche Erklärung verzichtet werden. Rentenzahlung Lebenslange Hinterbliebenenrenten werden monatlich gezahlt und gemäß § 6 dieses Leistungsplanes erhöht. Kleinstrenten können von der Unterstützungskasse in einer jährlichen Zahlung zusammengefasst werden. Die Rentenzahlung wird erstmals für den Monat gezahlt, der auf die Entstehung des Anspruchs folgt, jedoch immer erst dann, wenn die Unterstützungskasse Leistungen aus dem jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrag erhalten hat. Datenmaske 2017 §18 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen aufgrund von Rechtsprechung oder Gesetzeslage ganz oder teilweise ungültig, anfechtbar oder unwirksam sein oder werden, bzw. weist diese Versorgungsordnung Regelungslücken auf, so wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon nicht berührt. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 13 Die Vertragsparteien vereinbaren, dass die entsprechenden Bestimmungen so angepasst und Lücken so geschlossen werden, wie sie bei entsprechender Kenntnis ursprünglich formuliert worden wären. Dabei sind Regelungen so zu fassen, dass der Sinn und Zweck dieses Leistungsplans im Lichte der Präambel aufrechterhalten bleibt. Die Neuformulierungen sind nach billigem Ermessen vorzunehmen. Sofern die vorstehenden Regelungen bzw. das Fehlen von Regelungen zu einer sozialen Härte führen sollte, werden beide Parteien nach billigem Ermessen Abhilfe schaffen. _________________________________________________ Ort und Datum Rose nhei _________________________________________________ m, Stempel und Unterschrift des Trägerunternehmens den ___ ___ ___ Rosenheim, den ___________________________________ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ M. Czajor (Vorstand) Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. 1. 2. Ausfertigung für den Arbeitgeber Ausfertigung für die Unterstützungskasse M. Czaj or (Vor stan d) Rose nhei mer Unte rstüt zung skas se e.V. 1. Aus ferti gun g für den Arb eitg ebe r 2. Aus Datenmaske 2017 ferti gun g für die Unt Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 14 Anlage 1 Vereinbarung über einen teilweisen Verzicht von Entgelt zum Aufbau einer betrieblichen Altersversorgung (Entgeltumwandlungsvereinbarung) Die Firma __________________________________ Sonstige Arbeitgeberleistungen (im Folgenden Arbeitgeber) Für die Bemessung gehaltsabhängiger Leistungen des Arbeitgebers, wie Gehaltserhöhungen, Weihnachts- oder Urlaubsgeld, Jubiläumszahlungen, Zuschläge und ähnliche Zahlungen bleibt das gegenüber dieser Vereinbarung ungeminderte Gehalt maßgebend. vereinbart mit Frau/Herrn ___________________________________ Name der/des Versorgungsberechtigten geb. am _____________________________ Geburtsdatum per Weitere zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer bestehende oder in Zukunft einzurichtende betriebliche Altersversorgungsregelungen bleiben von dieser Vereinbarung unberührt. Betriebliche Altersversorgung Der Arbeitnehmer erhält aufgrund der erfolgten Entgeltumwandlung eine wertgleiche betriebliche Altersversorgung mit folgendem Inhalt: _____________________________ Zusagedatum in Abänderung des derzeit gültigen Arbeitsvertrages eine Vereinbarung über einen Verzicht von Entgelt zugunsten betrieblicher Altersversorgung im Sinne des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG). Für diesen Entgeltverzicht wird in Form einer beitragsorientierten Leistungszusage über die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. eine betriebliche Altersversorgung eingerichtet. Es gelten die folgenden Bestimmungen: Der Arbeitgeber verpflichtet sich, den Betrag der Entgeltumwandlung als Dotierung an die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. weiter zu leiten. Es handelt sich um eine Dotierung nach § 4d Einkommensteuergesetz (EStG). Die Unterstützungskasse wird die Dotierungen als Beitrag für eine Rückdeckungsversicherung im Rahmen einer beitragsorientierten Leistungszusage im Sinne des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) verwenden. Entgeltumwandlungsbetrag Erstmals zum ________________________ Beginn des Entgeltverzichts i. d. R. einen Monat vor dem Zusagedatum) wird der Anspruch auf arbeitsvertraglich vereinbartes Bruttoarbeitsentgelt vermögenswirksame Leistungen Die Einzelheiten sind dem entsprechenden Versicherungsvertrag und dessen jeweiligen Versicherungsbedingungen zu entnehmen. Sonderbezüge in Form von _______________________________________ Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Tantiemen, Bonifikationen monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Für die Vereinbarung einer Invaliditätsversorgung im Wege einer sog. Berufsunfähigkeitsoder Erwerbsunfähigkeitszusatzversicherung gilt als vereinbart, dass mögliche Änderungen des Versicherungsbeitrages – bspw. durch eine Veränderung der Überschusszuteilung des Versicherers – zu einer Anpassung des Entgeltumwandlungsbetrages führt. um den Betrag von Art und Höhe der Versorgung, Versorgungsberechtigte erhält, regeln Sofern der Versorgungsberechtigte (variable) Sonderbezüge umwandelt und diese zu einem späteren Zeitpunkt sinken oder wegfallen, verzichtet der Versorgungsberechtigte schon heute zusätzlich auf einen Teil seines laufenden Arbeitsentgelts in entsprechender Höhe, um den vollen Entgeltumwandlungsbetrag zu erbringen. Die jeweilige Ausgestaltung wird dann in einer neuen Entgeltumwandlungsvereinbarung geregelt. Zum Ausgleich des Entgeltverzichts erteilt der Arbeitgeber dem Versorgungsberechtigten eine Zusage auf betriebliche Altersversorgung im Durchführungsweg der kongruent rückgedeckten Unterstützungskasse im Sinne des § 4d EStG. Der genannte Entgeltumwandlungsbetrag entspricht der Dotierung an die Unterstützungskasse. Datenmaske 2017 der der Leistungsplan Unterstützungskasse e. V., die darauf Bezug nehmende Versorgungszusage (Beitragsorientierte Leistungszusage zwischen Arbeitgeber und Versorgungsberechtigten), sowie die individuell auf den Versorgungsberechtigten ausgestellte Anwartschaftsbestätigung. ______________________ Euro gekürzt. die der Rosenheimer Entgeltfreie Beschäftigungszeiten Die Umwandlung von Entgelt in betriebliche Altersversorgung nach dieser Vereinbarung wird der Arbeitgeber in der vereinbarten Höhe so lange und insoweit vornehmen, wie er zur Zahlung ungekürzter Bezüge aus dem Anstellungsverhältnis verpflichtet ist oder wie andere innerbetriebliche Regelungen ihn dazu verpflichten, insbesondere in den Fällen einer andauernden Erkrankung von mehr als 6 Wochen Erziehungsurlaub unbezahlten Urlaubes Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 15 Der Arbeitgeber wird dem Versorgungsberechtigten in diesem Fall über die Einstellung der Zahlung an die Unterstützungskasse rechtzeitig informieren. Die nicht dauerhafte Zahlung von Zuwendungen führt zu einer Reduzierung der Versorgungsleistungen gemäß § 12 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Gesetzliche Sozialversicherung Dem Versorgungsberechtigten ist bekannt, dass - soweit sozialversicherungspflichtiges Entgelt umgewandelt wird - für den Umwandlungsbetrag keine Sozialversicherungsbeiträge zu zahlen sind. Er ist darüber unterrichtet, dass damit auch eine entsprechende Minderung zukünftiger Ansprüche auf Sozialversicherungsleistungen (bspw. Altersrenten, Arbeitslosen- und Krankengeld) verbunden ist. Diese Sozialversicherungsfreiheit ist begrenzt auf 4% der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung (West). Die Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung unterliegen grundsätzlich der Beitragspflicht zur Krankenund Pflegeversicherung bis zur jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze. Für versorgungsberechtigte Personen die pflichtversichert und oder gesetzlich in der Krankenversicherung für Rentner oder freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Bei einer vereinbarten Kapitalzahlung gilt 1/120tel des Kapitalbetrages für maximal 10 Jahre als beitragspflichtige monatliche Einnahme. Einkommensteuer Der Betrag der Entgeltumwandlung ist in voller Höhe für den Versorgungsberechtigten steuerfrei. Die Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung unterliegen im Versorgungsfall der Einkommensbesteuerung gem. § 19 Abs. 2 EStG. Vorzeitiges Ausscheiden Die betriebliche Altersversorgung aus dieser Entgeltumwandlungsvereinbarung ist im Falle des vorzeitigen Ausscheidens des Arbeitnehmers aus dem Dienstverhältnis sofort unverfallbar. Die Höhe des unverfallbaren Anspruchs ergibt sich aus den Vorschriften des Betriebsrentengesetzes oder dessen analoger Anwendung. Insolvenzsicherung Die betriebliche Altersversorgung aus dieser Entgeltumwandlungsvereinbarung ist gem. BetrAVG für den Fall der Insolvenz des Arbeitgebers für den Personenkreis des § 17 BetrAVG insolvenzgeschützt. Aus diesem Grund sind vom Arbeitgeber Beiträge an den Pensions-Sicherungs-Verein a. G. (PSVaG) zu zahlen. Zusätzlich kann der Rückdeckungsversicherungsvertrag an die oder den Versorgungsberechtigte/n verpfändet werden. Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. als Versorgungsträger bzw. an die Versicherungsgesellschaft, bei der der jeweilige Rückdeckungsversicherungsvertrag geführt wird, weitergibt und diese oder eine andere beauftragte Stelle, bspw. ein Vermittler oder Finanzdienstleister, die Daten in Datensammlungen führen und verwalten kann. Personenbezogene Gesundheitsdaten werden nur an Personen- und Rückversicherungsgesellschaften übermittelt; an Vermittler werden sie nur weitergegeben, wenn es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Der Datenschutz – insbesondere Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) – wird beachtet. Information für den Arbeitnehmer Die sich aus dieser Leistungen ergeben Versicherungstarif. Datenschutz Der Versorgungsberechtigte willigt ein, dass der Arbeitgeber im erforderlichen Umfang Daten, die der Einrichtung und Abwicklung der Versorgungszusage dienen, an die Datenmaske 2017 Versorgungszusage ergebenden sich aus dem gewählten Die Leistungen sind abhängig vom Alter, vom Geburtsjahr und vom Geschlecht des Versorgungsberechtigten sowie dem Versorgungsumfang und dem Beginn und dem Ende der vereinbarten Versorgungsleistung. Eine zu beachtende Wertgleichheit ergibt sich aus der versicherungsmathematisch Umrechnung des Entgeltumwandlungsbetrages. Der Versorgungsberechtigte ist darüber informiert, dass durch den Abschluss eines Versicherungsvertrages Kosten entstehen. Dies betrifft vor allem die Antragsbearbeitung, die Beratungsleistung, die Einrichtung und die laufende Verwaltung des Versicherungsvertrages. Diese Kosten werden nicht gesondert in Rechnung gestellt, sondern aus den laufenden Prämien bestritten. Insbesondere bei einer vorzeitigen Auflösung oder Beitragsfreistellung eines Versicherungsvertrages in den ersten Jahren kann es zu wirtschaftlichen Nachteilen kommen. Sollten einzelne Bestimmungen aufgrund von Rechtsprechung oder Gesetzeslage ganz oder teilweise ungültig, anfechtbar oder unwirksam sein oder werden, bzw. weist diese Versorgungsordnung Regelungslücken auf, so wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon nicht berührt. Die Vertragsparteien vereinbaren, dass die entsprechenden Bestimmungen so angepasst und die Lücken so geschlossen werden, wie sie bei entsprechender Kenntnis ursprünglich formuliert worden wären. Dabei sind die Regelungen so zu fassen, dass der Sinn und Zweck dieser Zusage aufrechterhalten bleibt. Die Neuformulierungen sind nach billigem Ermessen vorzunehmen. Sofern die vorstehenden Regelungen bzw. das Fehlen von Regelungen zu einer sozialen Härte führen sollte, werden beide Parteien nach billigem Ermessen Abhilfe schaffen. Die zugesagte Versorgungsleistung soll in keinem Fall gefährdet sein. Tarifvorbehalt Soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen, kann für diese eine Entgeltumwandlung nur vorgenommen werden, soweit dies tarifvertraglich vorgesehen bzw. zugelassen ist. das ____________ Ort und Datum ____________ Ort und Datum _______________________________ Unterschrift Versorgungsberechtigter _______________________________ Trägerunternehmen Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 16 Anlage 2 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Erklärung der oder des Versorgungsberechtigten gem. § 150 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Zustimmungserfordernis Einverständniserklärung Es soll sichergestellt sein, dass der oder die Versorgungsberechtigte Kenntnis von den Regelungen zur betrieblichen Altersversorgung genommen hat. Dies soll regelmäßig erfolgen durch Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich gem. § 150 Abs. 2 VVG damit einverstanden, dass die Unterstützungskasse zur Rückdeckung der vorgesehenen Versorgungsleistungen auf Ihr Leben einen oder mehrere wertgleiche Lebensund/oder Rentenversicherungsvertrag/-verträge bei einer in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsgesellschaft abschließt. Kenntnis der Regelungen des Leistungsplanes Kenntnis des Antrages zur Einrichtung einer Versorgung über die Unterstützungskasse Weiterhin erfordern die Reglungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) die Zustimmung der versicherten Person, wenn der Versicherungsvertrag durch andere juristische oder natürliche Personen abgeschlossen wird (Vertrag zugunsten Dritter). Zur Finanzierung dieser Leistungen werden von der Unterstützungskasse Rückdeckungsversicherungen abgeschlossen, die Höhe der Versorgungsleistungen ist abhängig von der Höhe der Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse, dem Alter der versorgungsberechtigten Person bei Aufnahme und der bei der Aufnahme maßgeblichen versicherungstechnischen Grundlagen des jeweiligen Rückdeckungsversicherungsvertrages, bezogen auf die jeweilige Zuwendung (Versorgungsbeitrag) an die Unterstützungskasse. Durch die Nutzung von Rückdeckungsversicherungen wird die Unterstützungskasse persönliche Daten des Versorgungsberechtigten weitergeben. Zusätzlich ist in seltenen Fällen die Weitergabe von Daten an versicherungsmathematische Gutachter notwendig, wenn die Belange des Arbeitgebers eine Gutachtenerstellung – bspw. für die internationale Bilanzierung oder die Erstellung der Handelsbilanz – erforderlich machen. Sie erklären sich bereit, alle Angaben zu machen, die für den Abschluss der Versicherung(en) erforderlich sein werden. Insbesondere bei Versorgungszusagen, die eine Invaliditäts- und/oder eine Hinterbliebenenversorgung beinhalten sollen, sind i. d. R. sogenannte Wissenserklärungen über den Gesundheitszustand und ggf. ärztliche Untersuchungen notwendig. Ist eine Versicherung nicht oder nicht zu regulären Bedingungen zu erhalten, behalten sich der Arbeitgeber und die Unterstützungskasse eine besondere Regelung zur vorgesehenen Versorgung vor. Alternativ wird eine alternative, wertgleiche Versorgungszusage vereinbart. ____________________________________________ Ort und Datum ____________________________________________ Unterschrift der bzw. des Versorgungsberechtigten ____________________________________________ Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers In diesem Zusammenhang werden die benötigten Daten gespeichert und verarbeitet. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) bei der notwendigen Datenverarbeitung werden beachtet. Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 17 Anlage 3 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Benennung eines/r Lebensgefährten/in und/oder eines Sterbegeldberechtigten Die steuerlichen Regelungen zur Hinterbliebenenversorgung im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung erfordern eine Erklärung von Ihnen über die Person, die die vereinbarten Todesfallleistungen – als Rentenzahlung, einmalige Kapitalzahlung oder als Sterbegeld erhalten soll. Die Unterstützungskasse wird dann die vereinbarten Hinterbliebenenleistungen an diese Person erbringen. Erstanmeldung Änderungsanzeige (benennt als Hinterbliebenen den/die mit ihr/ihm in eheähnlicher Lebensgemeinschaft lebenden Lebensgefährten/in) (benennt in Abänderung der bestehenden Festlegung als neue/n mit ihr/ihm in eheähnlicher Lebensgemeinschaft) lebenden Lebensgefährten/in) Benennung eines/r Lebensgefährten/in als Hinterbliebene/n Immer dann, wenn Sie nicht mit der oder dem Hinterbliebenen verheiratet sind oder in einer Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) leben, benötigen wir die Daten des- oder derjenigen mit dem/der Sie in eheähnlicher Lebensgemeinschaft leben und der/die Leistungen erhalten soll. Benennung einer/s Empfangsberechtigten für ein Sterbegeld gemäß § 2 KStDV Wird gemäß Leistungsplan der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. eine Leistung im Todesfall der oder des Versorgungsberechtigten fällig und sind keine steuerlich zulässigen Hinterbliebenen – Ehegatten, Lebenspartner nach § 1 LPartG, Lebensgefährten oder Kinder im Sinne der jeweils gültigen steuerlichen Regelungen – vorhanden, wird ein einmaliges Sterbegeld gezahlt. Erklärung: Ich bestimme die folgende Person als Empfangsberechtigte/n für ein Sterbegeld für den Fall, dass eine Hinterbliebenenversorgung nicht gezahlt wird: Erklärung: Ich bestätige, dass ich mit Herrn/Frau _________________________, Herrn/Frau _________________________, geboren am ______________________, wohnhaft in geboren am ______________________, wohnhaft in Straße und Hausnummer Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Postleitzahl und Ort in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft lebe. Mir ist bekannt, dass eine eheähnliche Lebensgemeinschaft nur dann gegeben ist, wenn zwei Personen, zwischen denen die Ehe bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft rechtlich möglich wäre, in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Mit dem oder der genannten Lebensgefährtin/ Lebensgefährten bestehen ein gemeinsamer Wohnsitz und eine gemeinsame Haushaltsführung. Die Höhe des (einmaligen) Sterbegeldes entspricht der Todesfallleistung, der auf das Leben der oder des Versorgungsberechtigten abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung: max. jedoch dem Betrag der gewöhnlichen Beerdigungskosten, jedoch nie mehr als EUR 7.669 gemäß § 2 KStDV. Ich weiß, dass ich verpflichtet bin, meinen Arbeitgeber unverzüglich über eine Änderung zu informieren, wenn sich an diesen Gegebenheiten etwas verändert hat. Mitwirkungspflicht von Versorgungsberechtigtem/r und Arbeitgeber Eine Änderung der hier getroffenen Begünstigungen muss der Unterstützungskasse schriftlich vor Eintritt des Versorgungsfalls zugegangen sein. Diese Erklärung sowie ggf. folgende Änderungsmitteilungen wird der Arbeitgeber an die Unterstützungskasse weiterleiten. Datum und Ort der Erklärung _______________________________________________ _ Unterschrift der bzw. des Versorgungsberechtigten _________________________________________________ Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers _________________________________________________ Unterschrift der/des Lebensgefährten/in oder sterbegeldberechtigten Person Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 18 Anlage 4 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Informationen für die Aufnahme von Gesellschaftern-Geschäftsführern und Familienangehörigen von Gesellschaftern Gesellschafter-Geschäftsführer (GGF) Anforderungen der Finanzverwaltung Versorgungszusagen oder deren Änderungen an steuerlich beherrschende GGF müssen, um steuerlich anerkannt zu werden, teilweise anderen Voraussetzungen gerecht werden, als solche an steuerlich nicht beherrschende GGF. Auch für Unterstützungskassenzusagen gelten die üblichen Anforderungen der Finanzverwaltung in Bezug auf Üblichkeit der Vereinbarung, Angemessenheit und Überversorgung, Probezeit und Erdienbarkeit, Ernsthaftigkeit und Finanzierbarkeit. Ein GGF beherrscht eine Kapitalgesellschaft, wenn er den Abschluss eines Geschäfts erzwingen kann (vgl. H 36 III KStH, Stichwort Beherrschender Gesellschafter). Er muss somit mehr als 50 % der Stimmrechte haben. Probezeit nach Anstellung Eine Beteiligung von 50 % oder weniger der Stimmrechte reicht dann aus, wenn im Einzelfall besondere Umstände vorliegen, die zu einer beherrschenden Stellung führen, oder wenn mehrere Minderheitsgesellschafter aufgrund gleichgerichteter Interessen zusammenwirken und gemeinsam über mehr als 50% der Stimmrechte verfügen. Ein Indiz für das Vorliegen gleichgerichteter Interessen kann etwa die Zeitgleichheit der Erteilung einer Versorgungszusage sein. Diese Interessenübereinstimmung muss jedoch im Einzelfall geprüft werden. Zivilrechtliche Wirksamkeit Eine Versorgungszusage oder deren Änderungen an den GGF müssen zivilrechtlich wirksam erteilt sein. Dies gilt für alle Zusagen auf betriebliche Altersversorgung, also auch für alle Durchführungswege. Aufgrund der Organstellung des GGF ist zu empfehlen, dass der GGF im Gesellschaftsvertrag vom Selbstkontrahierungsverbot des § 181 BGB befreit sein muss. Gesellschafterbeschluss Die zivilrechtliche Wirksamkeit einer Versorgungsvereinbarung für Geschäftsführer und GGF muss zusätzlich durch einen Gesellschafterbeschluss bestätigt werden. Daneben ist eine Zustimmung der Gesellschafterversammlung auch für ein geplantes Pfandrecht an der Rückdeckungsversicherung notwendig. (vgl. Urteil des OLG Düsseldorf vom 23.04.2009 – 6 U 58/08). Verpfändung von Ansprüchen Da der Pensions-Sicherungs-Verein a. G. als gesetzliche Insolvenzsicherungseinrichtung nur Zusagen an Personen, die unter den Schutz des BetrAVG fallen, sichert, ist es sinnvoll, die abgeschlossenen Rückdeckungsversicherungen an den/die versorgungsberechtigte/n Geschäftsführer/in und oder nachrangig an dessen Hinterbliebene, sofern eine Hinterbliebenenrente zugesagt wurde zu verpfänden. Datenmaske 2017 Als Probezeit ist der Zeitraum zwischen Dienstbeginn als GGF und der erstmaligen Vereinbarung einer Versorgungszusage zu verstehen. Die Finanzverwaltung fordert regelmäßig eine Probezeit von zwei bis drei Jahren. Probezeit nach Unternehmensgründung Die Finanzverwaltung geht davon aus, dass ein ordentlicher Geschäftsleiter einer neu gegründeten Kapitalgesellschaft einem gesellschaftsfremden Geschäftsführer erst dann eine Pension zusagen würde, wenn er die künftige wirtschaftliche Entwicklung die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Gesellschaft zuverlässig abschätzen kann. Hierzu bedarf es in der Regel eines Zeitraums von wenigstens fünf Jahren. Umfänglich informiert dazu das Schreiben des BMF vom 14.12.2012 (IV C 2 - S 2742/10/10001). Der steuerliche Berater sollte hinzu gezogen werden. Familienangehörige bzw. nahestehende Personen dem Unternehmer Die Anforderungen, die an eine Versorgungszusage des Gesellschafter-Geschäftsführers gestellt werden, gelten grundsätzlich auch für Zusagen an nahestehende Personen (Familienangehörige- und Ehe- bzw. Lebenspartner gem. LPartG). Für ein „nahes“ Verhältnis reicht jede Beziehung zwischen einem Gesellschafter und dem Dritten aus, die die Vermutung zulässt, sie habe die Vorteilszuwendung der Kapitalgesellschaft beeinflusst (vgl. BFH-Urteil v. 18.12.1996 – I R 139/94). Hinterbliebenenversorgung für mitarbeitende Ehegatten Im Rahmen einer Versorgungszusage an mitarbeitende Ehegatten kann eine Hinterbliebenenversorgung an den (selbstständigen) Ehegatten, der Arbeitgeber ist, nicht vereinbart werden. Dies gilt auch bei einer steuerrechtlich anzuerkennenden (Altersversorgungs-) Zusage, denn im Leistungsfall ist der (selbstständige) hinterbliebene Ehegatte Anspruchsberechtigter und Verpflichteter zugleich (sog. zivilrechtliche Konfusion). Die Zusage würde deshalb hinsichtlich der Hinterbliebenenversorgung von vornherein als Gewinnverteilungsabrede und somit als Einkunft nach § 15 Abs. 1 Nr. 2 S.1 2.HS zu werten sein. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 19 Anlage 5 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Informationen zur privatrechtlichen Sicherung des Versorgungsanspruches durch die Bestellung eines Pfandrechts Grundlagen des Pfandrechtsmodells Rückdeckungsversicherungen werden zur Finanzierung von Versorgungszusagen abgeschlossen und dienen sowohl der Finanzierung selbiger. Durch ein Pfandrecht hat der/die Versorgungsberechtigte einen Anspruch gegen den Rückdeckungsversicherer für den Fall, dass der ursprünglich Leistungsverpflichtete – der Arbeitgeber bzw. die Unterstützungskasse – seiner/ihrer Leistungsverpflichtung nicht nachkommt. Voraussetzung für die wirksame Absicherung ist es, dass die Ansprüche aus der zugrunde liegenden Versorgungszusage rechtswirksam vereinbart werden. Dazu muss die Verpfändung mittels Verpfändungsvereinbarung bei der jeweiligen Rückdeckungsversicherungsgesellschaft gemäß § 1280 BGB angezeigt werden. Die Rückdeckungsversicherungsgesellschaft wird die Verpfändung dem sog. Pfandrechtsgläubiger – ggf. auch den Berechtigten für eine vereinbarte Hinterbliebenenversorgung – bestätigen. Nach § 7 Abs. 3 BetrAVG ist der Anspruch gegen den PSVaG begrenzt. Er beträgt auf laufende Leistungen höchstens das Dreifache der im Zeitpunkt der ersten Fälligkeit maßgebenden monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV. Für den Fall einer Kapitalzusage gilt das 120fache der maximalen monatlichen Leistung. Im Jahr 2013 ergab sich damit ein maximales Sicherungsniveau von monatlich 8.085 EUR für die alten und monatlich 6.825 EUR für die neuen Bundesländer (für Kapitalzahlungen 970.200 EUR/ 819.000 EUR). Verpfändung für Arbeitnehmer Daneben existieren auch für Versorgungsberechtigte weiter Gründe, die für eine Verpfändung, des auf das Leben der/des Versorgungsberechtigten abgeschlossenen Rückdeckungsversicherung, sprechen. In den folgenden Fällen ist eine Verpfändung sinnvoll: a) Somit schützt dieses eingerichtete Pfandrecht den Versorgungsberechtigten vor dem Zugriff der Gläubiger des Arbeitgebers und oder der Unterstützungskasse auf das vorhandene Vermögen des Rückdeckungsversicherers. Da diese Personen nach dem Ausscheiden aus dem Unternehmen allenfalls eine Forderung als Masseverbindlichkeit gegen die Gesellschaft haben, bedeutet eine Insolvenz den Verlust der Versorgungsanwartschaft oberhalb des Sicherungsniveaus des PSVaG. Verpfändung im Rahmen einer Unterstützungskassenversorgung Das BAG hat festgestellt, dass dem Insolvenzverwalter als Vertreter der GmbH keine vertraglichen Rechte an der Rückdeckungsversicherung zustehen. Denn Versicherungsnehmer der von der Unterstützungskasse abgeschlossenen Rückdeckungsversicherungen ist die Unterstützungskasse selbst. Verfahrensweise bei der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Mit der Anmeldung der/des Versorgungsberechtigten kann bereits auch die Anzeige der Verpfändung beantragt werden. Die Unterstützungskasse wird dann die Verpfändung nach Eingang des Versicherungsscheins bei der Rückdeckungsversicherungsgesellschaft anzeigen. Gesetzliche Insolvenzsicherung durch den PensionsSicherungs-Verein (PSVaG) Laufende Rentenzahlungen und gesetzlich unverfallbare Anwartschaften der betrieblichen Altersversorgung sind gesetzlich durch den PSVaG gegen die Insolvenz des Arbeitgebers geschützt. Personen mit einer Unternehmerstellung, bspw. arbeitsrechtlich beherrschende GGF, werden vom Schutzbereich des BetrAVG nicht erfasst. Datenmaske 2017 Versorgungsberechtigte mit einem hohem Versorgungsbedarf – Vorstände und Aufsichtsratsmitglieder einer AG, Geschäftsführer und Prokuristen b) Personen mit hohem Entgeltverzicht können betroffen sein. Der PSVaG sichert gemäß § 7 Abs. 5 in den ersten zwei Jahren nach Zusageerteilung lediglich den Teil der Versorgungsanwartschaft, der sich aus einem Entgeltverzicht in Höhe von 4% ergibt. Verpfändung für nicht unterliegende Personen dem Betriebsrentengesetz Da Unternehmer (Geschäftsführer/Vorstände in arbeitsrechtlich beherrschender Stellung) bzw. Personen mit unternehmerähnlicher Stellung (Prokuristen mit Leitungsmacht, Angehörige des Unternehmers) von den Schutzvorschriften des BetrAVG nicht erfasst werden, sollten die Versorgungsanwartschaften dieser Personen ebenfalls privatrechtlich gegen eine Insolvenz geschützt werden. Denn nach Ausscheiden aus dem Unternehmen haben diese Personen keinen Einfluss auf die Unternehmensentwicklung mehr. Der/die Versorgungsberechtigte müsste deshalb seine Forderung als sog. Masseverbindlichkeit anmelden. Eine Insolvenz bedeutete deshalb regelmäßig den Verlust der Versorgung. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 20 Anlage 6 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Informationen zum Datenschutz und zur Verwendung personenbezogener Daten Grundlagen des Datenschutzes Unterstützungskassenversorgung im Rahmen einer Wir haben technische und organisatorische Vorkehrungen getroffen, die die Persönlichkeitsrechte unserer Versorgungsberechtigten (Anwärter und Leistungsempfänger) schützen. Dies beinhaltet ebenso die unternehmensbezogenen Daten unserer Mitglieder bzw. unserer Trägerunternehmen. Wir geben Daten nur in dem Umfang weiter, wie es für die Einrichtung und Verwaltung der Versorgung oder die Klärung des jeweiligen Sachverhaltes notwendig ist. Sollten Sie grundsätzlich oder in einem Einzelfall dieser Vorgehensweise widersprechen wollen, teilen Sie uns das bitte mit. Datenerhebung Wir bemühen uns, jeweils nur die Daten von Ihnen und über Sie zu erheben, die für die Einrichtung und Verwaltung der Versorgungsanwartschaft notwendig sind. Im Rahmen dieser Verwaltungstätigkeit werden wir Daten in begrenztem Umfang an die Verwaltungsgesellschaft RobAV GmbH, Versicherungsgesellschaften, Insolvenzverwalter, PSVaG, Familiengerichte im Rahme des Versorgungsausgleiches, Vermittler und steuerliche Berater weitergeben. Da wir lediglich Versorgungsträger sind, ist diese Weitergabe von Daten unerlässlich. Wir haben dies in den Leistungsplänen der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. verankert. Auskunftsanspruch Neben dem gesetzlichen Auskunftsrecht über die bei der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. verwaltete Versorgungsanwartschaft beachten wir auch Ihr Recht auf Datenschutz. Auf Anfrage erhalten Sie von uns Ihre personenbezogenen Daten, die wir erhoben haben und zwar in dem Umfang, wie es das anwendbare nationale Recht erlaubt. Wir bemühen uns darum, dass Ihre persönlichen Daten richtig sind. Bitte teilen Sie uns Änderungen und Korrekturen mit. verantwortliche Stelle: Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Vorstand: Martin Czajor, Bruckmühl Beauftragter für die Datenverarbeitung: RobAV GmbH Anschrift: Max-Josefs-Platz 11, 83022 Rosenheim Datenschutzbeauftragter: Bernhard Hausberger Zweckbestimmung -nutzung: der Datenerhebung, -verarbeitung Gegenstand des Vereins ist ausschließlich und unabänderlich die freiwillige, einmalige wiederholte oder laufende Unterstützung von Zugehörigen, ehemaligen Zugehörigen und deren Hinterbliebenen seiner Trägerunternehmen für den Fall des Alters, Todes oder der Invalidität. Der Verein ist eine überbetriebliche Unterstützungskasse im Sinne des Gesetzes zur Verbesserung der betrieblichen Altersversorgung mit einem oder mehreren Trägerunternehmen. Betroffene Personen Es werden im Wesentlichen zu Personen oder Personengruppen personenbezogene Daten erhoben, die zur Erfüllung des Vereinszweckes erforderlich sind. Es handelt sich dabei um Trägerunternehmen (Arbeitgeber) und deren Mitarbeiter (versicherte Personen) sowie Vermittler (natürliche und juristische Personen) und ggf. anderen Beauftragten dieser Personen und Personengruppen (Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Rechtsanwälte). Daten oder Datenkategorien Angaben zu natürlichen und juristischen Personen/ Kontaktdaten Anmeldedaten (z. B. Mitgliedschaft/Versicherungsvertrag) Vertragsabrechnungs- und Zahlungsdaten Leistungsanmeldungen (Alter, Invalidität, Tod) Datensicherheit Wir prüfen regelmäßig die eingeführten Sicherheitsmaßnahmen der Verwaltungsgesellschaft und gewährleisten die Sicherheit Ihrer Daten. Empfänger der Daten oder Kategorien von Empfängern Weitergabe personenbezogener Daten an die von Ihnen gewählte/n Rückdeckungsversicherungsgesellschaft/en Um Ihre betriebliche Altersversorgung sicherzustellen ist es notwendig, personenbezogene Daten an die jeweilige Versicherungsgesellschaft weiterzuleiten. Information gemäß Datenschutzgesetz Im Folgenden informieren wir Sie nach den Vorgaben des BDSG über die grundsätzlichen Aspekte der Datenverwendung bei der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. oder Öffentliche Stellen, die Daten aufgrund gesetzlicher Vorschriften erhalten (z.B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden) Externe Auftragnehmer (Dienstleistungsunternehmen) entsprechend § 11 BDSG Gegebenenfalls weitere externe Stellen wie z. B. Kreditinstitute (Rentenzahlungen, Versicherungsleistungen und Einzug von Versicherungsprämien), Vermittler im Rahmen der Vermittlertätigkeit PSVaG im Rahmen des Insolvenzschutzes Regelfristen für die Löschung der Daten Es gelten außer in begründeten Ausnahmefällen die gesetzlichen Aufbewahrungspflichten. Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 21 Anlage 7 zum Aufnahmeantrag der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Information über die Wahl eines Arbeitnehmers/in zum/zur Wahlmann/-frau des Trägerunternehmens für die Beiratswahl in der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. als soziale Einrichtung Eine der Voraussetzungen der Unterstützungskasse als soziale Einrichtung ist gemäß § 3 Abs. 2 Körperschaftsteuer-Durchführungsverordnung (KStDV), dass den Leistungsberechtigten ein Mitspracherecht eingeräumt wird, an der Verwaltung des Kassenvermögens beratend mitzuwirken. Diese beratende Mitwirkung ist Voraussetzung für die Steuerbefreiung der Unterstützungskasse. Der Beirat Der Beirat ist gemäß § 7 der Satzung ein Organ der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. in den durch jedes Trägerunternehmen ein Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin entsendet werden kann. Aufgaben des Beirates Der Beirat steht dem Vorstand der Rosenheimer Unterstützungskassen e. V. bei der Erfüllung seiner Aufgaben beratend zur Seite. Er hat die Möglichkeit, an der Verwaltung der Zuwendungen, die der Unterstützungskasse zufließen, beratend mitzuwirken. Wahl des Beirats Der Wahlmann bzw. die Wahlfrau stellt sich bei der ordentlichen Beiratswahl, die alle 4 Jahre gemäß der von der Mitgliederversammlung beschlossenen Wahlordnung stattfindet, als Beiratskandidat bzw. Beiratskandidatin zur Verfügung. Die Wahl des Beirats erfolgt gemäß Abschn. 6 Abs. 7 Satz 5 der KStR. Wahl des Wahlmannes bzw. der Wahlfrau Durch die Wahl wird dokumentiert, dass im Trägerunternehmen den Leistungsanwärtern die Möglichkeit zur beratenden Mitwirkung gemäß der Satzung der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. gegeben wurde. Die Leistungsanwärter sollen aus ihrer Mitte einen Wahlmann bzw. eine Wahlfrau, der/die die Gesamtheit der Leistungsanwärter repräsentiert und zugleich Arbeitnehmer ist, wählen. Leitende Angestellte entsenden ebenfalls einen eigenen Wahlmann bzw. eine eigene Wahlfrau gem. dem BetrAVG. Der Wahlmann bzw. die Wahlfrau darf nicht durch die Geschäftsleitung bestimmt werden. Der gewählte Beirat kann seine Tätigkeitsbereiche auf die Beiratsmitglieder aufteilen, wird laufend vom Vorstand informiert und hat Gelegenheit zur Stellungnahme hinsichtlich der Verwaltung des Kassenvermögens. Ein Zustimmungserfordernis zu Maßnahmen des Vorstandes besteht jedoch nicht. Die dem Beirat angehörenden Versorgungsberechtigten repräsentieren somit die Gesamtheit der Versorgungsberechtigten aller Trägerunternehmen, deren betriebliche Altersversorgung über die Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. abgewickelt wird. Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 22 Anlage 8 des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Informationen zur Anspruchserhebung Anspruchserhebung gegenüber der Unterstützungskasse Diese nachfolgenden Unterlagen werden zur Anspruchsprüfung an den Rückdeckungsversicherer weiter geleitet. I. d. R. sind der Unterstützungskasse bzw. Rückdeckungsversicherer Unterlagen einzureichen. dem Tod der oder des Versorgungsberechtigten Der Tod der versorgungsberechtigten Person ist Unterstützungskasse unverzüglich schriftlich anzuzeigen. der Soll eine Hinterbliebenenleistung gewährt werden, so sind einzureichen: eine amtliche Versorgungsberechtigten Sterbeurkunde des Heiratsurkunde in Kopie, ggf. Kopie der Urkunde über die eingetragene Lebenspartnerschaft gem. § 1 LPartG Geburtsurkunde der Kinder Wird ein Sterbegeld ausgezahlt, so sind einzureichen: Erbschein oder Urkunde zum Nachweis der Sterbegeldberechtigung Sterbeurkunde Nachweis der Beerdigungskosten Für die Anspruchsstellung sind darüber hinaus die Regelungen des jeweiligen Rückdeckungsversicherers maßgebend. Anspruchsprüfung Die Anspruchsprüfung Versicherungsbedingungen Rückdeckungsversicherers. erfolgt nach des Maßgabe der jeweiligen Deshalb kann der Rückdeckungsversicherer von der Unterstützungskasse – und damit von der versorgungsberechtigten Person – weitere Nachweise und zusätzliche Auskünfte sowie zusätzlich ärztliche Untersuchungen verlangen. Dazu sind ggf. die Ärzte, Zahnärzte und medizinischen Einrichtungen aller Art, von denen die oder der Versorgungsberechtigte behandelt wurde entsprechend zu ermächtigen. Gleiches gilt für Behörden oder Versicherungen, bspw. Lebens- oder Krankenversicherungsunternehmen, bei denen, die oder der Versorgungsberechtigte, Versicherungsschutz unterhält. Vorgezogene Altersleistung Die vorgezogene Altersversorgung ist Unterstützungskasse schriftlich zu beantragen. bei der Altersleistung Die Altersleistung ist bei der Unterstützungskasse schriftlich zu beantragen. Dieser Antrag ist 3 Monate vor geplantem Leistungsbeginn zu stellen. Nach Rentenzahlungsbeginn ist der Unterstützungskasse regelmäßig – zumindest auf Anforderung – eine Lebensbescheinigung zuzuleiten. Invalidität Der Eintritt einer Invalidität des Versorgungsberechtigten ist der Unterstützungskasse unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Zur Anspruchsbegründung ist ein entsprechender Nachweis erforderlich. Arztbericht über Art, Umfang, Eintritt, Dauer der Berufsunfähigkeit Mitteilung des gesetzlichen Rentenversicherers über den Grad der Erwerbsminderung bzw. Zahlung einer Rente Datenmaske 2017 Weitere Unterlagen Die Unterstützungskasse kann notwendige weitere Nachweise verlangen oder selbst Erhebungen anstellen, wenn dies der Rückdeckungsversicherer im Rahmen seiner Leistungsprüfung verlangt. Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 23 Anlage 9 zum Rückdeckungsversicherungsantrag im Rahmen des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. Leistungsanerkennung im Rahmen einer bestehenden oder geplanten Absicherung im Rahmen einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung oder einer Pflegeoption. Die Befreiung gilt auch für Personen und Institutionen die Kenntnisse haben, die bei der Beurteilung der Leistungspflicht hilfreich sein können oder notwendig sind. Die Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus. Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es zur Anerkennung dieser bzw. zur Nachprüfung der Fortdauer einer bereits anerkannten Leistungspflicht erforderlich sein, dass der Rückdeckungsversicher die Angaben prüft, die zur Begründung von Ansprüchen gemacht wurden oder werden oder die sich aus eingereichten Unterlagen und Mitteilungen bspw. eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von personenbezogenen Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht. Die Lebensversicherungsgesellschaft wird mich vor jeder einzelnen Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann. Unabhängig davon kann ich jederzeit verlangen, dass eine Erhebung der Daten nur erfolgt, wenn von mir zuvor jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist. Es ist deshalb sinnvoll, schon vor Eintritt des Leistungsfalles Ärzte, Krankenhäuser, Pflegepersonen und sonstige mit dem Leistungsfall befasste Personen von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden, um die Prüfung der Leistungspflicht nicht zu behindern. Leistungsprüfung ohne Schweigepflichtentbindung Im Rahmen der Leistungsprüfung bzw. der Nachprüfung der Fortdauer einer bereits anerkannten Leistungspflicht kann es zu einer Verzögerung der Bearbeitung kommen, zur Leistungskürzung oder zur Leistungsfreiheit der Rückdeckungsversicherungsgesellschaft, wenn sich aufgrund der verbleibenden – ggf. nicht vollständigen Informationsquellen – die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise prüfen lässt. Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht durch die versorgungsberechtigte Person Zum Zwecke der Leistungsprüfung einschließlich einer Nachprüfung der Fortdauer einer bereits anerkannten Leistungspflicht, befreie ich Ärzte, Pflegepersonen, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten, Pflegeheime, Lebens- und Rentenversicherungsgesellschaften, gesetzliche und private Krankenkassen bzw. -versicherungen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden gegenüber der Die Schweigepflichtentbindung beinhaltet eine Einwilligung, die mittels dieser Schweigepflichtentbindung erhobenen personenbezogenen Gesundheitsdaten über meine Person zum Zwecke der Leistungsprüfung oder einer Nachprüfung über das Fortbestehen einer bereits anerkannten Leistungspflicht verarbeitet und genutzt werden dürfen. Die Einwilligung gilt auch für eine Datenverarbeitung im erforderlichen Umfang, die sich aus der Vertragsdurchführung ergibt. Sie gilt für den oder die Erst- und Rückversicherer, die zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung der Ansprüche diese Daten an andere Versicherer übermitteln. ________________________________________ Datum und Ort der Erklärung ________________________________________ Unterschrift der bzw. des Versorgungsberechtigten _____________________________________________ , Name der Lebensversicherungsgesellschaft bei der im Rahmen des Leistungsplanes der Rosenheimer Unterstützungskasse e. V. eine Absicherung für den Fall einer Berufsunfähigkeit oder den Fall der Pflegebedürftigkeit besteht von Ihrer Schweigepflicht, soweit ich dort vor der Leistungsprüfung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe und die Kenntnis meiner personenbezogenen Gesundheitsdaten haben. Datenmaske 2017 Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Seite 24 Antrag RÜCKDECKUNGSVERSICHERUNG Stand Januar 2017 Vom Geschäftspartner auszufüllen Firmenname/ Geschäftspartner laufende Beitragszahlung und Einmalbeiträge: DP HP Buchungs-Nr./ Ref.-Nr. Geschäftspartner-Nr. KP nur laufende Beitragszahlung: VP78 DPLAP LAP LAP5 Füllen Sie den Antrag bitte in Druckschrift aus. Persönliche Daten Antragsteller (Unterstützungskasse) Firma, Nachname Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Straße, Haus-Nr. Max-Josefs-Platz 11 PLZ, Ort (Wohnsitz) 8 3 0 2 2 Zu versichernde Person (Arbeitnehmer bzw. Organperson) Rosenheim Frau Herr Titel, Nachname Geburtsdatum Vorname(n) Nationalität deutsch andere* Familienstand ledig verheiratet** geschieden verwitwet Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort (Wohnsitz) (freiwillige Angabe) Telefon E-Mail derzeitige Tätigkeit Name und Anschrift des Trägerunternehmens Name Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort (Wohnsitz) Daten zum Versicherungsvertrag ANTRAG AUF Rentengarantiezeit GENERATION business Standardmäßig gilt eine Rentengarantiezeit von fünf Jahren als vereinbart. Wenn Sie eine hiervon abweichende Wahl treffen möchten, tragen Sie die gewünschte Dauer der Rentengarantiezeit hier ein. Wenn Sie keine Rentengarantiezeit wünschen, tragen Sie „0“ ein. Versicherungsbeginn (Bitte achten Sie bei Überweisung darauf, dass der Versicherungsbeginn dem gewünschten Zahlungstermin entspricht.) (Tag/Monat/Jahr) 0 1 Ich möchte nicht, dass mehrere Beiträge gleichzeitig eingezogen werden. Der Versicherungsbeginn soll, wenn nötig, in die Zukunft verschoben werden. Rentenbeginn (frühestens ab Alter 62 der zu versichernden Person) Gewünschtes Renteneintrittsalter Rentenbeginn im Monat nach dem entsprechenden Geburtstag der versicherten Person oder Gewünschte Aufschubdauer in vollen Jahren (Rentenbeginn zum entsprechenden Jahrestag des Versicherungsbeginns) Es muss sichergestellt sein, dass die Aufschubdauer bis mindestens Alter 62 erfolgt. (Bitte geben Sie eine Dauer in vollen Jahren an.) Die mögliche Dauer der Rentengarantiezeit ist abhängig vom Alter der versicherten Person zum gewählten Rentenbeginn. Eine Rentengarantiezeit kann maximal für eine Dauer bis zum 85. Geburtstag der versicherten Person vereinbart werden. Beiträge Laufende Beitragszahlung Zahlungsweise monatlich Beitrag laut Zahlungsweise vierteljährlich halbjährlich jährlich € * Antragsteller aus Irland sowie aus Staaten außerhalb der EU mit Ausnahme der Schweiz und Norwegen bitte auch den Fragebogen „Ausländische Staatsangehörige“ ausfüllen, den Sie auf www.canadalife.de finden. ** Auch eingetragene Lebenspartnerschaften nach LPartG. Seite 1 von 7 Zusatzoptionen Um die Zusatzoption beantragen zu können, füllen Sie bitte auch das zur entsprechenden Zusatzoption gehörende Formular „Gesundheitsfragen“ aus und fügen es diesem Antrag bei. A C Formular Gesundheitsfragen A Im Versicherungsfall: Berufsunfähigkeitsrente Formular Gesundheitsfragen C Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Versicherungsdauer bis zum Lebensjahr Dynamik der Beitragsbefreiung: keine Erhöhung oder Im Versicherungsfall: jährlich 1 % oder 3% € Monatliche Rente Karenzzeit: keine oder 3 Monate 6 Monate Planmäßige Erhöhung der Berufsunfähigkeitsrente: jährlich 1 % oder 3% keine an jedem Jahrestag des Leistungsbeginns Dynamik der Beitragsbefreiung: keine Erhöhung oder jährlich 1 % oder 3% Sollte meinem Antrag auf den Einschluss der gewünschten Zusatzoption(en) nicht entsprochen werden können, so beantrage ich Versicherungsschutz ohne diese Deckung. Nein, ich beantrage meinen Versicherungsschutz nur inkl. der gewünschten Zusatzoption(en). Einen entsprechenden Berechnungsvorschlag habe ich erhalten. Bezugsrecht Sofern durch den Versicherungsnehmer keine andere Verfügung getroffen wird, ist der Versicherungsnehmer sowohl für die Erlebensfallleistung als auch für die Todesfallleistung bezugsberechtigt. SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT FüR SEPA-BASISLASTSCHRIFTEN Canada Life Assurance Europe plc, Niederlassung für Deutschland, Höninger Weg 153a, 50969 Köln (Gläubiger-Identifikationsnummer: DE88ZZZ00000060465) Eine Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Ich ermächtige Canada Life, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Canada Life auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der Lastschrifteinzug spätestens 5 Kalendertage vorab angekündigt wird. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Art der Zahlung: Wiederkehrende Lastschrift Wichtig: Das Mandat ist nur mit Datum und Unterschrift gültig! X Unterstützungskasse Kontoinhaber Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Straße, Haus-Nr. Max-Josefs-Platz 11 PLZ, Ort 8 3 0 2 2 Rosenheim IBAN D E 7 1 7 1 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 4 6 BIC G E N O D E F 1 V R R Kreditinstitut VR Bank Rosenheim-Chiemsee Datum Unterschrift des Kontoinhabers Bitte beachten Sie, dass Sie zum Einzug der Beiträge zwingend ein Firmenkonto angeben und dass der Kontoinhaber auch Antragsteller sein muss. Politisch Exponierte Person Politisch exponierte Personen sind diejenigen natürlichen Personen, die wichtige öffentliche Ämter ausüben oder ausgeübt haben, und ihre unmittelbaren Familien mitglieder oder ihnen bekanntermaßen nahestehende Personen. Ist die versicherte Person oder der Bezugsberechtigte eine politisch exponierte Person? nein ja (bitte Zusatzformular „Fragebogen politisch exponierte Personen (PEP)“ ausfüllen) Nebenabreden Auf Vereinbarungen und Nebenabreden, die nicht in diesem Antrag vermerkt sind oder nicht Canada Life direkt zugehen und von uns schriftlich bestätigt werden, können Sie sich als Antragsteller nicht berufen. Seite 2 von 7 Belehrung über die Folgen einer vorvertraglichen ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNG GEMÄSS § 19 ABSATZ 5 VVG Sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen im Antrag und Gesundheitsfragebogen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Canada Life in Textform nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Sie haben als Versicherungsnehmer die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen wir in Textform (z. B. schriftlich, per E-Mail oder in anderer lesbarer Form) bei Antragstellung und auch danach bis zum Zeitpunkt der Vertragsannahme durch uns gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Sollen nicht Sie, sondern ein Dritter versicherte Person werden, ist auch dieser – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige Anzeige verantwortlich. Dies gilt für jede versicherte Person. a) W enn Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes Bedeutung haben, von Ihnen oder der versicherten Person nicht oder nicht richtig angegeben worden sind, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn uns nachgewiesen wird, dass die vorvertragliche Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt worden ist. Bei grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. b) I m Fall des Rücktritts besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz. Haben wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles erklärt, bleibt unsere Leistungspflicht für den Versicherungsfall jedoch bestehen, wenn uns nachgewiesen wird, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Haben Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. c) W enn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, zahlen wir den Rückkaufswert, sofern nicht bei Versicherungen innerhalb der betrieblichen Altersversorgung das Betriebsrentengesetz entgegensteht. Die Rückzahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. d) Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruhte, können wir den Vertrag kündigen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, den Vertrag zu kündigen. e)Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der grob fahrlässig nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. f)Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, aber zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Eine solche rückwirkende Vertragsanpassung kann zum Verlust des Versicherungsschutzes für bereits eingetretene und zukünftige Versicherungsfälle führen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, dass die anderen Bedingungen Vertragsbestandteil werden. g)Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung fristlos kündigen. In der Mitteilung werden wir Sie auf das Kündigungsrecht hinweisen. h)Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsände rung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertrags änderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. i)Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertre ten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. BESTÄTIGUNG ÜBER DEN EMPFANG VON INFORMATIONEN und Erklärung des Antragstellers Ich bestätige, folgende Unterlagen zum GENERATION business vor Antragstellung erhalten zu haben: Ausdruck aus der Berechnungssoftware, bestehend aus dem Produktinformationsblatt und den Besonderen Informationen (Teil I), welche die von mir gewünschten Vertragsdaten für den GENERATION business berücksichtigen; Besondere Informationen (Teil II); Allgemeine Informationen zum GENERATION business Versicherungsbedingungen zum GENERATION business und Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit und die Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz, Stand Januar 2017 mit Ergänzenden Hinweisen zum Datenschutz, und die Belehrung über die Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 Absatz 5 VVG. Die auf Seite 6 von 7 stehenden Erklärungen des Antragstellers zum Widerrufsrecht und zum Beginn des Versicherungsschutzes sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit meiner Unterschrift sind sie anerkannter Inhalt des Vertrags. Unterschrift Unterstützungskasse Seite 3 von 7 Erklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person Die Antragsfragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Schweigepflichtentbindungserklärung* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Canada Life Ihre Schweige pflichtentbindung, um Ihre nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützten Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler und IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei Canada Life unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGB geschützten Daten • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 1.) und • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Canada Life (unter 2.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1.Abfrage von Daten bei Dritten Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, Angaben über die Ursache des Todes zu prüfen. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die Canada Life benötigt hierfür Ihre Schweigepflichtentbindung für sich sowie für unten genannte Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen nach § 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Für den Fall meines Todes befreie ich – soweit es für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist – Ärzte, Pflegepersonen sowie Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden von ihrer Schweigepflicht. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass im Todesfall – soweit erforderlich – meine Daten durch die Canada Life an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Canada Life tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 2.Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der Canada Life Die Canada Life verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 2.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Canada Life führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Unternehmensgruppe (aufgeführt in der unten genannten Dienstleisterliste) oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Canada Life Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Canada Life führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für sie erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die derzeit gültige Liste ist als Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.canadalife. de eingesehen oder bei unserem Kundenservice, Canada Life Assurance Europe plc, Postfach 1763, 63237 Neu-Isenburg, Tel.: 06102 - 30618 - 00, Fax: 06102 - 30618 - 01, E-Mail: [email protected] angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die Canada Life meine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt und entbinde die Mitarbeiter der Canada Life insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2.2. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Canada Life meine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die Mitarbeiter der Canada Life insoweit von ihrer Schweigepflicht. Zusätzliche Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz zur Bonitäts abfrage** Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ein, dass die Canada Life zum Zwecke des Vertragsabschlusses sowie zu Zwecken der Vertragsverwaltung und -abwicklung Informationen zu meinem Zahlungs verhalten und Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten von der Infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, und/oder BÜRGEL Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Postfach 500166, 22701 Hamburg, über die gesetzlich zulässigen Fälle hinaus bezieht und nutzt. Ort Datum Unterschrift Unterstützungskasse Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person (bei Minderjährigen der/die gesetzl. Vertreter; ab Alter 14 zusätzlich der Minderjährige) * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebensversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. ** Diese zusätzliche Einwilligung gemäß § 4a Bundesdatenschutzgesetz ist nicht Teil der mit den Datenschutzbehörden abgestimmten Fassung. AN bAV 15 01/2017 Seite 4 von 7 Bestätigung über den vorläufigen Versicherungsschutz für GENERATION business Auf Basis dieses vorliegenden Antrags gewähren wir, die Canada Life, Ihnen für den GENERATION business einen vorläufigen Versicherungsschutz nach Maßgabe der nachfolgenden Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz, wenn Sie in Ihrem Antrag eine der folgenden Zusatzoptionen beantragt haben: – „Berufsunfähigkeitsrente“, – „Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit“. Ihr vorläufiger Versicherungsschutz beginnt, sobald Ihr Antrag und das SEPA-Lastschriftmandat betreffend die Rentenversicherung GENERATION business vollständig ausgefüllt und unterzeichnet bei uns eingegangen ist. Umfang und Voraussetzungen Ihres vorläufigen Versicherungsschutzes sind in den folgenden Versicherungsbedingungen näher geregelt. Hinweis: Wenn wir Ihren Antrag auf Abschluss der Rentenversicherung GENERATION business annehmen, müssen Sie den für diese Versicherung vereinbarten ersten Beitrag (Einlösebeitrag) unverzüglich zahlen, sobald er zur Zahlung fällig ist. Das gilt auch dann, wenn inzwischen ein Versicherungsfall eingetreten ist, soweit nicht ausnahmsweise die Zahlung des Einlösebeitrags von uns selbst im Rahmen Ihres vorläufigen Versicherungsschutzes übernommen wird. Wenn Sie den fälligen Einlösungsbeitrag nicht oder nicht rechtzeitig zahlen, hat das auch zur Folge, dass Ihr vorläufiger Versicherungsschutz rückwirkend entfällt. Etwaige Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz müssen dann an uns zurückgewährt werden. Das gilt auch dann, wenn der Einlösungsbeitrag zu einem späteren – aber nicht mehr rechtzeitigen – Zeitpunkt nachgezahlt wird. Der rückwirkende Wegfall Ihres vorläufigen Versicherungsschutzes ist nur dann ausgeschlossen, wenn uns nachgewiesen wird, dass Sie die nicht rechtzeitige Zahlung des Einlösebeitrags für den Vertrag GENERATION business nicht zu vertreten haben. Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz bei Wahl der Zusatzoption „Berufsunfähigkeitsrente“ oder „Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit“ zu Ihrem GENERATION business § 1 Was ist vorläufig versichert und wie hoch ist der vorläufige Versicherungsschutz? 1.Wenn die versicherte Person während der Dauer des vorläufigen Versicherungs schutzes berufsunfähig im Sinne der Besonderen Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (siehe Anlage 2 der Versicherungsbedingungen zu Ihrem GENERATION business) wird, gilt Folgendes: a)Ist die Zusatzoption „Berufsunfähigkeitsrente“ beantragt, zahlen wir die beantragte Berufsunfähigkeitsrente, jedoch höchstens 12.000 € jährlich, oder – bezogen auf die jeweilige Höhe der Berufsunfähigkeitsrente – eine einmalige Kapitalleistung in Höhe von sechs Monatsrenten als Umorganisationshilfe, soweit dies in Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit vorgesehen ist. Die Begrenzung auf eine jährliche Rentenleistung von höchstens 12.000 € gilt auch dann, wenn höhere Leistungen beantragt oder mehrere Anträge auf Versicherungsschutz für die Berufsunfähigkeit derselben versicherten Person bei uns gestellt worden sind. Sie gilt ebenfalls, wenn die beantragte Versicherung einschließlich der Zusatzoption zustande kommt und hierdurch eine höhere Rente versichert ist. Ist eine Karenzzeit für die Leistung der Berufsunfähigkeitsrente beantragt, gilt diese Karenzzeit auch für Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz entsprechend. Eine beantragte planmäßige Erhöhung der Berufsunfähigkeitsrente nach dem Versicherungsfall findet bei der Leistung aus dem vorläufigen Versicherungsschutz nicht statt. Die Leistungen nach diesem Absatz 1 a) erbringen wir unabhängig davon, ob die beantragte Versicherung zustande kommt. Voraussetzung ist jedoch, dass ein vorläufiger Versicherungsschutz gemäß § 2 besteht, der nach Maßgabe von § 3 begonnen hat, und zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls noch nicht beendet ist. b)Ist die Zusatzoption „Berufsunfähigkeitsrente“ oder die Zusatzoption „Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit“ beantragt und kommt die beantragte Versicherung zustande, erbringen wir zudem bei Verträgen mit laufender Beitragszahlung die Leistung aus der Beitragsbefreiung für die beantragte Versicherung gemäß § 1 Absatz 1 der Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit. Wir leisten im Rahmen des vorläufigen Versicherungsschutzes maximal bis zur Höhe eines Betrags von 3.000 € jährlich, für die vereinbarte Beitragszahlungsdauer, solange die beantragte und von uns angenommene Versicherung besteht. Die Begrenzung gilt auch dann, wenn der beantragte Jahresbeitrag höher sein sollte. Wenn eine Dynamik der Beitragsbefreiung im Versicherungsfall beantragt ist, gilt diese nicht für die Leistung aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. 2.Unsere Leistungen nach Absatz 1 enden, a)wenn keine Berufsunfähigkeit mehr vorliegt – mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang unserer Erklärung, b) mit dem Tod der versicherten Person, oder c)spätestens mit dem Ablauf der beantragten Versicherungsdauer bzw. Leistungsdauer. Der Leistungsanspruch aus der Beitragsbefreiung endet darüber hinaus mit Ablauf der beantragten Beitragszahlungsdauer. Stellen wir unsere Leistungen ein, weil keine Berufsunfähigkeit mehr gegeben ist, endet der Leistungsanspruch aus dem vorläufigen Versicherungsschutz für die gewählte Zusatzoption. Danach kann ein neuer Leistungsanspruch nur entstehen, wenn die beantragte Versicherung zustande gekommen ist und eine erneute Berufsunfähigkeit nach Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit vorliegt. Für diesen neuen Versicherungsfall gelten dann ausschließlich die Regelungen in Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit. § 2 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Wann entfällt der vorläufige Versicherungsschutz rückwirkend? 1.Voraussetzung für das Bestehen des vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass a)der beantragte Versicherungsbeginn nicht später als 90 Tage nach der Unterzeichnung Ihrer auf Abschluss der beantragten Versicherung gerichteten Vertragserklärung (im Weiteren „Ihr Antrag“) liegt, und b)Sie das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von besonderen Voraussetzungen abhängig gemacht haben, und c)die Angaben, nach denen wir in den Ihnen überlassenen Antragsunterlagen, insbesondere in dem Antragsformular, gefragt haben, in Ihrem Antrag für die Versicherung vollständig gemacht worden sind, und d) Ihr Antrag keine Abweichungen von unseren Tarifbestimmungen enthält, und e)die versicherte Person bei Unterzeichnung des Antrags das 62. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, und f)frühere Anträge auf Abschluss eines Versicherungsvertrags mit Ihnen bzw. mit derselben versicherten Person von uns (i) nicht abgelehnt worden sind, (ii) nicht zurückgestellt worden sind, oder (iii)nicht nur mit Zuschlag und/oder Abschlussklausel/n angenommen worden sind, oder nach unseren Geschäftsgrundsätzen nur mit Zuschlag und/oder Ausschlussklausel/n angenommen worden wären, und g) etwaige frühere Versicherungsverträge mit Ihnen nicht wegen Nichtzahlung oder Zahlungsrückständen durch uns gemäß §§ 37, 38 VVG innerhalb der letzten zehn Jahre gekündigt worden sind, und h) wir bei etwaigen früheren Versicherungsverträgen mit Ihnen bzw. mit derselben versicherten Person innerhalb der letzten zehn Jahre keinen Rücktritt bzw. keine Anfechtung erklärt haben. 2.Ein zunächst bestehender vorläufiger Versicherungsschutz entfällt rückwirkend, wenn wir Ihren Antrag auf Abschluss der beantragten Versicherung angenommen haben und Sie den für die beantragte Versicherung fälligen ersten Beitrag (Einlösungsbeitrag) nicht oder nicht rechtzeitig zahlen. Das gilt auch dann, wenn der Einlösungsbeitrag zu einem späteren – aber nicht mehr rechtzeitigen – Zeitpunkt nachgezahlt wird. Etwaige Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz müssen dann an uns zurückgewährt werden. Der rückwirkende Wegfall des vorläufigen Versicherungsschutzes ist jedoch ausgeschlossen, wenn uns nachgewiesen wird, dass Sie die nicht rechtzeitige Zahlung des fälligen Einlösebeitrags für die beantragte Versicherung nicht zu vertreten haben. Der Einlösebeitrag gilt insbesondere dann als rechtzeitig geleistet, wenn Sie uns für die Zahlung des Einlösebeitrags ein gültiges SEPA-Lastschriftmandat erteilt haben, wir den fälligen Einlösebeitrag von ihrem Konto einziehen konnten und Sie der Einziehung nicht nachträglich widersprechen. § 3 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? 1.Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt, sobald Ihr Antrag auf Abschluss der beantragten Versicherung und ein SEPA-Lastschriftmandat betreffend die Beitragszahlung für die beantragte Versicherung, vollständig ausgefüllt und unterzeichnet, bei uns eingegangen sind. 2.Der vorläufige Versicherungsschutz endet, wenn a) der Versicherungsschutz aus der beantragten Versicherung begonnen hat, b) wir Ihren Antrag abgelehnt oder zurückgestellt haben, c) Sie Ihren Antrag angefochten oder zurückgenommen haben, d)Sie Ihren Antrag in Textform gemäß § 8 VVG widerrufen, wobei der Zugang des Widerrufs maßgeblich ist, oder e)Sie einer Ihnen gemäß § 5 Absatz 1 und 2 VVG mitgeteilten Abweichung des Versicherungsscheins von Ihrem Antrag widersprochen haben, wobei der Zugang des Widerspruchs bei uns maßgeblich ist. 3.Sowohl Sie als auch wir haben das Recht, den vorläufigen Versicherungsschutz zu kündigen. Ihre Kündigung ist in Textform ohne Einhaltung einer Frist möglich und wird mit Zugang bei uns wirksam. Unsere Kündigung in Textform wird jedoch erst nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang bei Ihnen wirksam. Seite 5 von 7 § 4 Wann ist der vorläufige Versicherungsschutz ausgeschlossen? 1.Unsere Leistungspflicht ist für Versicherungsfälle ausgeschlossen, die aufgrund von gefahrerheblichen Umständen entstehen, nach denen im Antrag gefragt worden ist und von denen Sie oder die zu versichernde Person vor seiner Unterzeichnung Kenntnis gehabt haben. Dies gilt auch, wenn Sie uns diese gefahrerheblichen Umstände im Antrag angegeben haben. Gefahrerheblich sind die Umstände, die für unsere Entscheidung, die beantragte Versicherung überhaupt oder mit dem beantragten Inhalt zu schließen, erheblich sind. 2.Im Übrigen gelten die in den Versicherungsbedingungen für Ihren GENERATION business und in Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit geregelten Einschränkungen und Ausschlüsse. § 5 Was kostet der vorläufige Versicherungsschutz? Für den vorläufigen Versicherungsschutz erheben wir keinen besonderen Beitrag. Erbringen wir aber Leistungen aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes, so behalten wir hierfür eine Gebühr ein. Diese Gebühr wird taggenau für den Zeitraum ab Beginn des vorläufigen Versicherungsschutzes bis zum Eintritt des Versicherungsfalls berechnet. Sie entspricht den Risikokosten, die für die beantragten Zusatzoptionen angefallen wären, wenn die beantragte Versicherung auch schon für den Zeitraum des vorläufigen Versicherungsschutzes bestanden hätte. Wir berechnen Ihnen in diesem Fall jedoch nicht mehr als die Risikokosten, die für die beantragten Zusatzoptionen im gleichen Zeitraum angefallen wären, wenn die Leistung in der beantragten Versicherung auf die in § 1 jeweils genannten Höchstbeträge begrenzt gewesen wären. § 6 Wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? Die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz erbringen wir grundsätzlich an Sie als unseren Versicherungsnehmer. Haben Sie in Ihrem Antrag ein Bezugsrecht festgelegt, gilt dieses auch für die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. § 7 Wie ist das Verhältnis des vorläufigen Versicherungsschutzes zur beantragten Versicherung? 1.Die Vereinbarung über den vorläufigen Versicherungsschutz ist ein eigenständiger Versicherungsvertrag. 2.Im Rahmen der Vereinbarung über den vorläufigen Versicherungsschutz ist Versicherungsnehmer, wer den Antrag auf Abschluss der beantragten Versicherung gestellt hat, und ist versicherte Person, wer nach dem Antrag versicherte Person der beantragten Versicherung sein soll. 3.Soweit in diesen Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz nichts anderes bestimmt ist, finden die Regelungen in den Versicherungsbedingungen für Ihren GENERATION business und der Anlage 2 – Besondere Bedingungen für die Zusatzoptionen Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Anwendung. Erklärungen des Antragstellers zum Widerrufsrecht und zum Beginn des Versicherungsschutzes 1. Erklärung zur Belehrung über das Widerrufsrecht Ich wurde über mein Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgen eines möglichen Widerrufs belehrt. 2. Zustimmung des Antragstellers zum Beginn des Versicherungsschutzes vor Ablauf der Widerrufsfrist Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnen kann. Wenn ich dies nicht wünsche, habe ich das auf einem gesonderten Blatt oder unter „Nebenabreden“ im Antragsformular vermerkt. Dienstleisterliste Anlage Dienstleisterliste zu Ziffer 2.1. der Schweigepflichtentbindungserklärung. Diese Anlage betrifft die Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen). Die Canada Life arbeitet mit folgenden Konzerngesellschaften ihrer Unternehmensgruppe zusammen: Name Canada Life Assurance Europe plc Canada Life Management Services Limited Canada Life Europe Management Services Limited Canada Life Group Services Limited Canada Life Irish Holding Company Limited Canada Life Europe Investment Limited Canada Life Reinsurance dac Setanta Asset Management Limited Canada Life Assurance Europe plc, Niederlassung für Deutschland Canada Life Europe Management Services Limited, Niederlassung Deutschland The Canada Life Assurance Company Canada Life Financial Corporation The Great-West Life Assurance Company Great-West Lifeco Inc. Tätigkeitsgebiet Lebensversicherer Servicegesellschaft Servicegesellschaft Land Irland Irland Irland Servicegesellschaft Holdinggesellschaft Holdinggesellschaft Rückversicherer KapitalanlageManagement gesellschaft Lebensversicherer Irland Irland Irland Irland Irland Deutschland Servicegesellschaft Deutschland Lebensversicherer Holdinggesellschaft Lebensversicherer Kanada Kanada Kanada Holdinggesellschaft der Unternehmensgruppe Kanada Darüber hinaus arbeitet die Canada Life mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und/oder nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten oder nutzen: Kategorie Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister IT-Dienstleister Tätigkeitsgebiet Adressaktualisierung Telefoninterview Steuerliche Meldepflichten Druckerei Lettershop Aktenarchivierung Akten-/Datenvernichtung Marketingagenturen Risikoprüfungsassistenz Online Risikoprüfung Projektberatung bAV Rehabilitationsdienste Medizinische Gutachter Leistungsprüfungsassistenz Abwicklung Zahlungsverkehr Webhosting Seite 6 von 7 Canada Life Assurance Europe plc Niederlassung für Deutschland Höninger Weg 153a, 50969 Köln, HRB 34058, AG Köln Postanschrift: Canada Life Assurance Europe plc Postfach 1763, 63237 Neu-Isenburg Telefon: 06102 - 30618 - 00, Telefax: 06102-30618-01 [email protected] www.canadalife.de Hauptsitz: Canada Life Assurance Europe plc 14/15 Lower Abbey Street, Dublin 1, Ireland Eingetragener Firmensitz in Irland Nr. 297731 Vorstand: Markus Drews (Hauptbevollmächtigter der deutschen Niederlassung, deutsch), William L. Acton (Vorstandsvorsitzender, kanadisch), Kevin Murphy (irisch), Vincent Sheridan (irisch), Bernard Collins (irisch), Declan Bolger (irisch), Hans-Gerd Lindlahr (deutsch) Seite 7 von 7 FORMULAR Formular GESUNDHEITSFRAGEN Gesundheitsfragen A Für Zusatzoption Berufsunfähigkeitsrente im GENERATION private plus, Dieses Formularbasic ist Bestandteil des Antragsformulars GENERATION plus, GENERATION business A DIESES FORMULAR IST BESTANDTEIL DES ANTRAGSFORMULARS Stand Januar 2017 Hinweis: Für weitere Zusatzoptionen gilt ein separates Formular zum Antrag vom ANTRAGSTELLER UND ZU VERSICHERNDE PERSON Antragsteller zu versichernde Person Nachname, Vorname Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Nachname, Vorname BELEHRUNG ÜBER DIE FOLGEN EINER VORVERTRAGLICHEN ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNG GEMÄSS § 19 ABSATZ 5 VVG Sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen im Antrag und Gesundheitsfragebogen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Canada Life in Textform nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Sie haben als Versicherungsnehmer die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen wir in Textform (z. B. schriftlich, per E-Mail oder in anderer lesbarer Form) bei Antragstellung und auch danach bis zum Zeitpunkt der Vertragsannahme durch uns gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Sollen nicht Sie, sondern ein Dritter versicherte Person werden, ist auch dieser – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige Anzeige verantwortlich. Dies gilt für jede versicherte Person. a) Wenn Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes Bedeutung haben, von Ihnen oder der versicherten Person nicht oder nicht richtig angegeben worden sind, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn uns nachgewiesen wird, dass die vorvertragliche Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt worden ist. Bei grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. b) Im Fall des Rücktritts besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz. Haben wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles erklärt, bleibt unsere Leistungspflicht für den Versicherungsfall jedoch bestehen, wenn uns nachgewiesen wird, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Haben Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. c) (I) GENERATION privat plus Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, zahlen wir den Rückkaufswert. Die Rückzahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. (II) GENERATION business Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, zahlen wir den Rückkaufswert, sofern nicht bei Versicherungen innerhalb der betrieblichen Altersversorgung das Betriebsrentengesetz entgegensteht. Die Rückzahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. (III) GENERATION basic plus Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, erlischt der Versicherungsvertrag, ohne dass ein Rückkaufswert fällig wird. Die Rück- zahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. d) Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruhte, können wir den Vertrag kündigen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, den Vertrag zu kündigen. e) Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der grob fahrlässig nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. f) Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, aber zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Eine solche rückwirkende Vertragsanpassung kann zum Verlust des Versicherungsschutzes für bereits eingetretene und zukünftige Versicherungsfälle führen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, dass die anderen Bedingungen Vertragsbestandteil werden. g) Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung fristlos kündigen. In der Mitteilung werden wir Sie auf das Kündigungsrecht hinweisen. h) Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. i) Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. FRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE PERSON Bitte geben Sie unbedingt den Namen und die Praxisanschrift des Arztes an, der zurzeit am besten über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person informiert ist. Arzt der zu versichernden Person Titel, Nachname Vorname(n) Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon Seite 1Seite von 61 von 6 FRAGEN ZUM BERUF (bitte vollständig ausfüllen) Derzeitiger Beruf Sind Sie Branche angestellt selbstständig Beamter nicht erwerbstätig/arbeitssuchend Freiberufler Auszubildender Student Schüler Sonstiges? % Anteil Bürotätigkeit Tragen Sie Personalverantwortung? ja nein Falls ja, für wie viele Mitarbeiter? Mitarbeiter Bildungs-/Berufsabschluss (höchster Abschluss) Ausbildungsberuf Zu wie viel Prozent sind Sie wie folgt tätig (bitte machen Sie hier ungefähre Angaben, sodass die Summe 100 % ergibt)? Bürotätigkeit % körperlich/handwerklich % % Reise- oder Außendienst % Sonstiges TEIL A – Allgemeine Fragen 1] Wurden in den letzten 5 Jahren für Ihre Person Anträge auf Lebens-, Dread-Disease-, Grundfähigkeits-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen von anderen Versicherern abgelehnt, zurückgestellt, noch nicht entschieden oder nur zu erschwerten Bedingungen, z. B. Zuschlag, Ausschlussklausel oder verkürzte Dauer, angenommen oder angeboten? Falls ja, bei welcher Gesellschaft, wann und weshalb? 2] Bestehen bei anderen Versicherern bereits Lebens-, Dread-Disease-, Grundfähigkeits-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen oder haben Sie bereits Anspruch auf andere Versorgungsleistungen für den Fall der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit (z. B. berufsständisches Versorgungswerk, Versorgungszusage des Arbeitgebers, nicht gesetzliche Rentenansprüche, sonstige Anwartschaften)? Falls ja, bei welcher Gesellschaft, Art der Deckung und Höhe der Absicherung? 3] Sind Sie in Beruf oder Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Unfall-/Absturzgefahr, Gefahr-/Schadstoffe, Witterung, Teilnahme an Wettkämpfen, Motorsport, Tauchen, Boxen, Bergsteigen, Flugsport oder sonstige gefährliche Sportarten usw.)? ja nein ja nein ja nein ja nein Falls ja, welchen? 4] Beabsichtigen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate einen Auslandsaufenthalt außerhalb der EU von mehr als 6 Monaten? Falls ja, wo, zu welchem Zweck und wie lange? TEIL B – Gesundheitsfragen (Ergebnisse prädiktiver Gentests, d. h. Gentests ohne Vorliegen einer Krankheit, müssen nicht angegeben werden): 5] Bitte geben Sie Größe und Gewicht an Größe cm kg Gewicht 6] Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nicht ärztlichen Therapeuten in Beratung, in Behandlung oder zur Untersuchung oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen wegen Krankheiten oder Beschwerden in den folgenden Bereichen? (Die aufgeführten Beispiele dienen nur der Veranschaulichung und sind nicht abschließend.) 6.1] des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. Herzfehler, Herzinfarkt, Herzleistungsschwäche, Herzkranzgefäß-/Herzklappenerkrankung, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, Thrombosen, Embolien, Durchblutungsstörungen, Lymphödem (geschwollene Arme oder Beine), Krampfadern, behandlungsbedürftiger Bluthochdruck, Herzschmerzen (Angina pectoris), Veränderungen im EKG ja nein 6.2] der Atmungsorgane, z. B. Asthma, Bronchitis, Emphysem, Lungen-/Rippenfellentzündung, Apnoe ja nein 6.3] der Nieren und Harnwege, z. B. Entzündungen der Niere oder Blase, Steine, Abflussstörungen/Harnverhalt, Schmerzen beim Wasserlassen, Blut/Eiweiß im Urin, Inkontinenz ja nein 6.4] der Geschlechtsorgane (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Hoden, Prostata ...), z. B. Gebärmutter- oder Eierstockentzündung, verdächtiger kontrollbedürftiger Befund der letzten Vorsorge (Abstrich, Brustuntersuchung), Prostatavergrößerung/-entzündung ja nein 6.5] der Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse, z. B. Gelbsucht, Hepatitis, Lebervergrößerung oder -verfettung, Leberwerterhöhung, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Gallensteine, Gallenblasenentzündung ja nein 6.6] der Verdauungsorgane (Speiseröhre, Magen, Darm), z. B. Zwölffingerdarmentzündung (Gastritis), Magengeschwür, -blutung oder -schleimhautentzündung, chronische Darmentzündung (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Blut im Stuhl ja nein 6.7] des Blutes, der blutbildenden und lymphatische Organe (Milz), z. B. Blutarmut, Anämie, Leukämie ja nein 6.8] der Nerven, des Gehirns, z. B. Anfälle, Ohnmacht, Lähmung, behandlungsbedürftige Migräne, Multiple Sklerose, Parkinson, Alzheimer, Schädel-Hirn-Verletzung, Sensibilitätsstörungen ja nein 6.9] der Psyche, z. B. Angststörung, Depression, Suizidversuche, Essstörungen, psychosomatische Störungen ja nein 6.10] der Haut, z. B. Neurodermitis, Psoriasis (Schuppenflechte), auffällige oder kontrollbedürftige Muttermale, Ekzem, Basaliom, Melanom ja nein 6.11] des Stoffwechsels, der Drüsen und des Hormonhaushaltes, z. B. Zuckerkrankheit/Diabetes, Schilddrüsenfunktionsstörung oder -vergrößerung, behandlungsbedürftige Blutfetterhöhung (Cholesterin, Triglyceride), behandlungsbedürftige Harnsäureerhöhung/Gicht ja nein 6.12] Infektionen, Tropen-, Geschlechtskrankheiten, z. B. Tuberkulose, HIV, Hepatitis, Malaria, Syphilis (Lues) ja nein 6.13] gut- oder bösartige Tumore, z. B. Krebs, Morbus Hodgkin (Lymphdrüsenkrebs), Gehirntumore ja nein 6.14] Autoimmunerkrankungen, z. B. Rheuma, Morbus Bechterew, Lupus erythematodes, Raynaud-Syndrom ja nein 6.15] Allergien, z. B. Hausstaub- oder Pollenallergie, Allergie gegen Mehlstaub, Arzneimittel, Tierhaare ja nein Seite 2 von 6 6.16] des Bewegungsapparates, z. B. Bandscheibenvorfall, Schleudertrauma, Skoliose, Scheuermann, Rückenschmerzen, Hexenschuss, Bänderriss, Meniskusverletzung, Arthrose, Gelenkschmerzen/Arthritis, Hüftgelenksdysplasie ja nein 6.17] der Augen oder Ohren, z. B. Tinnitus, Hörsturz, Hörminderung, Einschränkung der Sehfähigkeit oder des Gesichtsfeldes, Doppelbilder, Netzhautablösung, Makuladegeneration, Kurzsichtigkeit über 8 Dioptrien, andere Fehlsichtigkeiten, Laserung der Netzhaut, Erhöhung des Augendruckes (Glaukom) ja nein 7] Fanden in den vergangenen 10 Jahren stationäre Krankenhausbehandlungen, Operationen (auch ambulant), Strahlen- oder Chemotherapien, Sanatoriums-/Reha-/Kuraufenthalte, Entzugsbehandlungen statt oder wurden solche angeraten, aber noch nicht durchgeführt? ja nein ja nein 9] Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen Überlastungs-, Überforderungs- oder Erschöpfungszustand (Burn-out), Entwicklungsstörungen, z. B. ADS/ADHS, Leistungsminderung, Mobbing ärztlich oder psychotherapeutisch beraten oder behandelt? ja nein 10] Bestehen Folgen von Unfällen, Vergiftungen, Verletzungen, Krankheiten oder Operationen, z. B. Gliedmaßenverlust, Bewegungseinschränkungen, Hirnleistungsschwäche? ja nein ja nein ja nein Falls ja, wann? 8] Sind derzeit noch Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungen), Behandlungen, Operationen usw. angeraten oder stehen Ergebnisse bereits durchgeführter Untersuchungen aus? Falls ja, welche? Falls ja, welche? 11] Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen ein? Falls ja, machen Sie nähere Angaben: Wie viel pro Woche? Welcher Art? 12] Haben Sie in den letzten zwölf Monaten geraucht? Falls ja, geben Sie bitte an, was und wie viel Sie täglich geraucht haben. TEIL C – Zusätzliche Fragen, falls eine Berufsunfähigkeitsrente von mehr als 1.500 € monatlich inklusive bestehender Vorversicherungen beantragt wird. 13] Wie hoch war das Brutto-Jahreseinkommen in den letzten 3 Jahren aus Ihrer beruflichen Tätigkeit? (Einkünfte aus Vermietung, Kapitalerträge usw. bitte nicht angeben.) Jahr Bruttoeinkommen € € € 14] Beziehen, bezogen oder beantragten Sie eine Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, Unfallinvalidität oder aus anderen gesundheitlichen Gründen? ja nein Besteht eine Schwerbehinderung (Gdb)/Erwerbsminderung (MdE) oder ist/wurde die Feststellung beantragt? Falls ja, welche und was ist der Grund der Beeinträchtigung? ERGÄNZUNG ZU DEN GESUNDHEITSFRAGEN Falls Sie eine oder mehrere der Gesundheitsfragen mit „ja“ beantwortet haben, machen Sie hier bitte genauere Angaben und fügen Sie zudem den ggf. erforderlichen ausgefüllten Risikofragebogen bei. Sollte der hier vorgesehene Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes, von Ihnen datiertes und unterschriebenes Blatt bei. Zu Frage Betroffene Organe/ Körperteile Diagnose und -zeitpunkt Häufigkeit der Symptome Folgen der Untersuchung/ Operation Lag Arbeitsunfähigkeit Name und Anschrift des vor? Wenn ja, wie lange? Arztes/Krankenhauses Falls weitere Unterlagen folgen bzw. beigefügt sind, machen Sie hier bitte nähere Angaben, um welche Unterlagen es sich handelt: ANGABEN ZUM FÜHREN EINES TELEFONINTERVIEWS (NUR BEI VOLLJÄHRIGKEIT) Falls Canada Life weitere Informationen von mir benötigt, sollen diese im Rahmen eines Telefoninterviews eingeholt werden. Das Telefoninterview wird durch einen externen Dienstleister durchgeführt. Bei Bedarf vereinbaren Sie einen Termin für das Telefoninterview mit mir: Ich bin am besten telefonisch erreichbar unter: Um sicherstellen zu können, dass wir Sie schnell kontaktieren können, nennen Sie uns bitte eine zweite Telefonnummer, unter der wir Sie ggf. erreichen können: Bitte nennen Sie uns Zeiträume innerhalb der kommenden Wochen, in denen Sie aufgrund von Urlaub o. Ä. nicht erreichbar sind: Sie können vor Terminvereinbarung und auch vor und während des Interviews jederzeit Ihr Einverständnis für ein Interview zurückziehen. Ihr Gesprächspartner wird Sie vor und während des Interviews auch darauf hinweisen. Nach dem aufgezeichneten Telefoninterview wird ein Protokoll mit dessen Inhalt erstellt. Wir übersenden Ihnen das Protokoll mit der Bitte, es zu unterzeichnen und zurückzuschicken (Freiumschlag). Es wird nach Unterzeichnung und Rücksendung Vertragsbestandteil. Nein, ich wünsche eine Abfrage ggf. zusätzlich notwendiger Informationen per Post. Mir ist bewusst, dass sich dadurch die Bearbeitung meines Antrags verlängern kann. Seite 3 von 6 ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS UND DER ZU VERSICHERNDEN PERSON Die Antragsfragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung * Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die Canada Life daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler und IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Canada Life unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten • durch die Canada Life selbst (unter 1.), • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Canada Life (unter 3.) und • wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Canada Life Ich willige ein, dass die Canada Life die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die Canada Life die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die Canada Life benötigt hierfür Ihre Einwilligung, einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die Canada Life – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Canada Life übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die Canada Life an diese Stellen weitergegeben werden, und befreie auch insoweit die für die Canada Life tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die Canada Life in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich • in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Canada Life einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die Canada Life einwillige • oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Canada Life konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die Canada Life konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein, wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. – Möglichkeit I). 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Canada Life Die Canada Life verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die Canada Life benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. * Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde im Frühjahr 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. SeiteSeite 4 von46von 6 Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Canada Life zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Canada Life tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Canada Life führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Unternehmensgruppe (aufgeführt in der unten genannten Dienstleisterliste) oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Canada Life Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Canada Life führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die Canada Life erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.canadalife.de eingesehen oder bei unserem Kundenservice, Canada Life Assurance Europe plc, Postfach 1763, 63237 NeuIsenburg, Tel.: 06102 - 30618 - 00, Fax: 06102 - 30618 - 01, E-Mail [email protected] angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Canada Life Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Canada Life dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Canada Life Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Canada Life Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Canada Life aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Canada Life das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben, verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Canada Life unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Canada Life tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die Canada Life gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Canada Life Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die Canada Life speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der Canada Life bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Zusätzliche Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz zur Bonitätsabfrage* Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ein, dass die Canada Life zum Zwecke des Vertragsabschlusses sowie zu Zwecken der Vertragsverwaltung und -abwicklung Informationen zu meinem Zahlungsverhalten und Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten von der Infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, und/oder BÜRGEL Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Postfach 500166, 22701 Hamburg, über die gesetzlich zulässigen Fälle hinaus bezieht und nutzt. Ort Datum Unterschrift Antragsteller und ggf. Unterstützungskasse Firmenstempel u. ggf. Firmenstempel Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person (bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter; ab Alter 15 zusätzlich der Minderjährige) * Diese zusätzliche Einwilligung gemäß § 4a Bundesdatenschutzgesetz ist nicht Teil der mit den Datenschutzbehörden abgestimmten Fassung. AN RIS 02 01/2017 Original für Canada Life, 1. Kopie für den Geschäftspartner, 2. Kopie für den Antragsteller Seite 5 von 6 5 von 6 Seite Dienstleisterliste Anlage Dienstleisterliste zu Ziffer 3.2 der Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Diese Anlage betrifft die Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen). Die Canada Life arbeitet mit folgenden Konzerngesellschaften ihrer Unternehmensgruppe zusammen: Name Canada Life Assurance Europe plc Canada Life Management Services Limited Canada Life Europe Management Services Limited Canada Life Group Services Limited Canada Life Irish Holding Company Limited Canada Life Europe Investment plc Canada Life Reinsurance dac Setanta Asset Management Limited Canada Life Assurance Europe Limited, Niederlassung für Deutschland Canada Life Europe Management Services Limited, Niederlassung Deutschland The Canada Life Assurance Company Canada Life Financial Corporation The Great-West Life Assurance Company Great-West Lifeco Inc. Tätigkeitsgebiet Lebensversicherer Servicegesellschaft Land Irland Irland Servicegesellschaft Irland Servicegesellschaft Holdinggesellschaft Irland Irland Holdinggesellschaft Rückversicherer KapitalanlageManagementgesellschaft Lebensversicherer Irland Irland Irland Servicegesellschaft Deutschland Lebensversicherer Holdinggesellschaft Lebensversicherer Kanada Kanada Kanada Holdinggesellschaft der Unternehmensgruppe Kanada Deutschland Darüber hinaus arbeitet die Canada Life mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und/oder nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten oder nutzen: Kategorie Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister IT-Dienstleister Tätigkeitsgebiet Adressaktualisierung Telefoninterview Steuerliche Meldepflichten Druckerei Lettershop Aktenarchivierung Akten-/Datenvernichtung Marketingagenturen Risikoprüfungsassistenz Online Risikoprüfung Projektberatung bAV Rehabilitationsdienste Medizinische Gutachter Leistungsprüfungsassistenz Abwicklung Zahlungsverkehr Webhosting Canada Life Assurance Europe plc Niederlassung für Deutschland Höninger Weg 153a, 50969 Köln, HRB 34058, AG Köln Postanschrift: Canada Life Assurance Europe plc Postfach 1763, 63237 Neu-Isenburg Telefon: 06102 - 30618 - 00, Telefax: 06102-30618-01 [email protected] www.canadalife.de Hauptsitz: Canada Life Assurance Europe plc 14/15 Lower Abbey Street, Dublin 1, Ireland Eingetragener Firmensitz in Irland Nr. 297731 Vorstand: Markus Drews (Hauptbevollmächtigter der deutschen Niederlassung, deutsch), William L. Acton (Vorstandsvorsitzender, kanadisch), Kevin Murphy (irisch), Vincent Sheridan (irisch), Bernard Collins (irisch), Declan Bolger (irisch), Hans-Gerd Lindlahr (deutsch) Seite 6 von 6 6 Seite 6 von Formular GESUNDHEITSFRAGEN Gesundheitsfragen FORMULAR C business Für Zusatzoptionen im GENERATION basic plus und GENERATION business Dieses FORMULAR Formular IST ist BESTANDTEIL Bestandteil DES des ANTRAGSFORMULARS Antragsformulars DIESES C Stand Januar 2017 Hinweis: Für die Zusatzoption Berufsunfähigkeitsrente gilt ein separates Formular zum Antrag vom ANTRAGSTELLER UND ZU VERSICHERNDE PERSON Antragsteller Zu versichernde Person Nachname, Vorname Rosenheimer Unterstützungskasse e.V. Nachname, Vorname Derzeitige Tätigkeit angestellt selbstständig Sonstiges BELEHRUNG ÜBER DIE FOLGEN EINER VORVERTRAGLICHEN ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNG GEMÄSS § 19 ABSATZ 5 VVG Sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen im Antrag und Gesundheitsfragebogen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Canada Life in Textform nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Sie haben als Versicherungsnehmer die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen wir in Textform (z. B. schriftlich, per E-Mail oder in anderer lesbarer Form) bei Antragstellung und auch danach bis zum Zeitpunkt der Vertragsannahme durch uns gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Sollen nicht Sie, sondern ein Dritter versicherte Person werden, ist auch dieser – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige Anzeige verantwortlich. Dies gilt für jede versicherte Person. a) Wenn Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes Bedeutung haben, von Ihnen oder der versicherten Person nicht oder nicht richtig angegeben worden sind, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn uns nachgewiesen wird, dass die vorvertragliche Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt worden ist. Bei grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. b) Im Fall des Rücktritts besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz. Haben wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles erklärt, bleibt unsere Leistungspflicht für den Versicherungsfall jedoch bestehen, wenn uns nachgewiesen wird, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Haben Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. c) (I) GENERATION business Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, zahlen wir den Rückkaufswert, sofern nicht bei Versicherungen innerhalb der betrieblichen Altersversorgung das Betriebsrentengesetz entgegensteht. Die Rückzahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. (II) GENERATION basic plus Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgehoben wird, erlischt der Versicherungsvertrag, ohne dass ein Rückkaufswert fällig wird. Die Rückzahlung der Beiträge, die für die Zeit vor Wirksamwerden des Rücktritts gezahlt wurden, können Sie nicht verlangen. d) Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruhte, können wir den Vertrag kündigen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, den Vertrag zu kündigen. e) Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der grob fahrlässig nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. f) Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, aber zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Eine solche rückwirkende Vertragsanpassung kann zum Verlust des Versicherungsschutzes für bereits eingetretene und zukünftige Versicherungsfälle führen. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht, dass die anderen Bedingungen Vertragsbestandteil werden. g) Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung fristlos kündigen. In der Mitteilung werden wir Sie auf das Kündigungsrecht hinweisen. h) Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. i) Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. VEREINFACHTE GESUNDHEITSERKLÄRUNG BEI BETRIEBLICHER ALTERSVERSORGUNG UND BASISRENTE Diese „Vereinfachte Gesundheitserklärung“ gilt ausschließlich für den Einschluss der Zusatzoption „Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit“ bis zu einem Jahresbeitrag von 3.500 €, In diesem Fall braucht nur diese vereinfachte Gesundheitserklärung, der Abschnitt „Fragen zum Beruf“ sowie die Frage 7] im Abschnitt Gesundheitsfragen zum Raucherstatus ausgefüllt werden und die folgenden „Allgemeinen Fragen an die zu versichernde Person“ sowie die weiter unten stehenden „Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person“ entfallen. Hinweis: Kann die zu versichernde Person die nachfolgende Erklärung nicht abgeben oder sind die zuvor genannten Voraussetzungen nicht gegeben, sind die Allgemeinen Fragen und die Gesundheitsfragen zu beantworten. Hiermit erkläre ich, dass ich voll arbeitsfähig, in den letzten 24 Monaten vor Antragstellung nicht mehr als 15 aufeinanderfolgende Arbeitstage krank gewesen bin und dass keine Berufsunfähigkeit, Erwerbsminderung oder ein Grad der Behinderung vorliegt oder beantragt ist. Seite Seite 1 von15von 5 ALLGEMEINE FRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE PERSON 1] 2] 3] 4] 5] Sind Sie bereits bei einer anderen Versicherungsgesellschaft im Bereich Lebens-, Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherung versichert und/oder stellen Sie einen entsprechenden Antrag bei einer anderen Gesellschaft? Wenn ja, wann, welche Versicherung, bei welcher Gesellschaft und Höhe der Versicherungssumme? Ist schon einmal ein Versicherungsantrag bei einer anderen Versicherungsgesellschaft im Bereich Lebens-, Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherung noch nicht entschieden, abgelehnt, zurückgestellt oder nur zu besonderen Bedingungen (z. B. Beitragszuschlag, Staffelung, einschränkende Klausel) angeboten worden? Wenn ja, welche Versicherung, bei welcher Gesellschaft, wann und weshalb? Beziehen, bezogen oder beantragen Sie eine Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, Unfallinvalidität oder aus anderen gesundheitlichen Gründen? Wenn ja, machen Sie hier bitte genaue Angaben. Sofern eine Erwerbsminderung und/oder eine Schwerbehinderung (GdB) besteht, geben Sie bitte den Grund der Beeinträchtigung an. Sind Sie beruflich oder privat besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Teilnahme an Wettkämpfen, Motorsport, Tauchen, Boxen, Bergsteigen, Sportfliegen, Drachenfliegen, Fallschirmspringen oder sonstige Sportarten, Umgang mit Sprengstoff, radioaktiven oder gesundheitsgefährdenden Stoffen usw.)? Wenn ja, welchen? Beabsichtigen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate einen mehr als halbjährigen Auslandsaufenthalt außerhalb der EU? Wenn ja, wo, wann, wie lange und zu welchem Zweck? FRAGEN ZUM BERUF ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein (BEI WAHL DER ZUSATZOPTION BEITRAGSBEFREIUNG BEI BERUFSUNFÄHIGKEIT) Derzeitiger Beruf % Anteil Bürotätigkeit Bildungs-/Berufsabschluss (höchster Abschluss) GESUNDHEITSFRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE PERSON cm Körpergewicht nein Wenn ja, geben Sie bitte an, was und wie viel Sie täglich geraucht haben. kg 6] Bitte geben Sie Ihre Größe und Ihr Gewicht an. Körpergröße 7] Haben Sie in den letzten zwölf Monaten geraucht? 8] Bestanden bzw. erfolgten in den letzten 10 Jahren Erkrankungen/Operationen wie z. B. Bandscheiben- oder Hüftleiden, Augenkrankheiten, Ohrenerkrankungen, Depressionen, Psychose, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzoperationen, Schlaganfall, Krebs, Multiple Sklerose (auch Verdachtsdiagnose), Nierenversagen, Diabetes, Organentfernung bzw. Transplantation? Sind Behandlungen/Operationen verordnet bzw. vorgesehen? ja nein 9] Haben Sie gegenwärtig oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren Gesundheitsstörungen (Krankheiten, Verletzungen, Körperfehler) oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren beraten, untersucht (auch Blutuntersuchungen) oder behandelt? ja nein ja 10] Nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich? ja nein 11] Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? ja nein Wenn ja, welche und wie viel durchschnittlich pro Woche? Falls Sie eine der Fragen 8 -11 mit „ja“ beantwortet haben, machen Sie hier bitte genauere Angaben und fügen Sie zudem den ggf. erforderlichen, ausgefüllten Risikofragebogen bei. Sollte der vorgesehene Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes, von Ihnen datiertes und unterschriebenes Blatt bei. Zu Frage Betroffene Organe/ Körperteile Diagnose und -zeitpunkt Häufigkeit Lag ArbeitsFolgen der Untersuchung/Operation unfähigkeit vor? Name und Anschrift des Arztes/Krankenhauses Seite 2 von Seite 2 von 55 ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS UND DER ZU VERSICHERNDEN PERSON Die Antragsfragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung * Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die Canada Life daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler und IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Canada Life unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten • durch die Canada Life selbst (unter 1.), • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Canada Life (unter 3.) und • wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Canada Life Ich willige ein, dass die Canada Life die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die Canada Life die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die Canada Life benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die Canada Life – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Canada Life übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die Canada Life an diese Stellen weitergegeben werden, und befreie auch insoweit die für die Canada Life tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die Canada Life in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich • in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Canada Life einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die Canada Life einwillige • oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Canada Life konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die Canada Life konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein, wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. – Möglichkeit I). 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Canada Life Die Canada Life verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die Canada Life benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. * Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde im Frühjahr 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. Seite 3 von 5 Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Canada Life zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Canada Life tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Canada Life führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Unternehmensgruppe (aufgeführt in der unten genannten Dienstleisterliste) oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Canada Life Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Canada Life führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die Canada Life erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.canadalife.de eingesehen oder bei unserem Kundenservice, Canada Life Assurance Europe plc, Postfach 1763, 63237 Neu-Isenburg, Tel.: 06102 - 30618 - 00, Fax: 06102 - 30618 - 01, E-Mail: [email protected] angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Canada Life Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Canada Life dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Canada Life Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Canada Life Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Canada Life aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Canada Life das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Canada Life unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Canada Life tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die Canada Life gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Canada Life Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die Canada Life speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der Canada Life bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Canada Life meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Ort Datum Unterschrift Unterstützungskasse Antragsteller und ggf. u. ggf. Firmenstempel Firmenstempel Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person (bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter; ab Alter 14 zusätzlich der Minderjährige) AN RIS 01 01/2017 Original für Canada Life, 1. Kopie für den Geschäftspartner, 2. Kopie für den Antragsteller Seite 4 Seite von 54 von 5 Dienstleisterliste Anlage Dienstleisterliste zu Ziffer 3.2. der Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Diese Anlage betrifft die Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen). Die Canada Life arbeitet mit folgenden Konzerngesellschaften ihrer Unternehmensgruppe zusammen: Name Canada Life Assurance Europe plc Canada Life Management Services Limited Canada Life Europe Management Services Limited Canada Life Group Services Limited Canada Life Irish Holding Company Limited Canada Life Europe Investment Limited Canada Life Reinsurance dac Setanta Asset Management Limited Canada Life Assurance Europe plc, Niederlassung für Deutschland Canada Life Europe Management Services Limited, Niederlassung Deutschland The Canada Life Assurance Company Canada Life Financial Corporation The Great-West Life Assurance Company Great-West Lifeco Inc. Tätigkeitsgebiet Lebensversicherer Servicegesellschaft Servicegesellschaft Land Irland Irland Irland Servicegesellschaft Holdinggesellschaft Holdinggesellschaft Rückversicherer KapitalanlageManagementgesellschaft Lebensversicherer Irland Irland Irland Irland Irland Servicegesellschaft Deutschland Lebensversicherer Holdinggesellschaft Lebensversicherer Holdinggesellschaft der Unternehmensgruppe Kanada Kanada Kanada Kanada Deutschland Darüber hinaus arbeitet die Canada Life mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und/oder nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten oder nutzen: Kategorie Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister Servicedienstleister IT-Dienstleister Tätigkeitsgebiet Adressaktualisierung Telefoninterview Steuerliche Meldepflichten Druckerei Lettershop Aktenarchivierung Akten-/Datenvernichtung Marketingagenturen Risikoprüfungsassistenz Online-Risikoprüfung Projektberatung bAV Rehabilitationsdienste Medizinische Gutachter Leistungsprüfungsassistenz Abwicklung Zahlungsverkehr Webhosting Canada Life Assurance Europe plc Niederlassung für Deutschland Höninger Weg 153a, 50969 Köln, HRB 34058, AG Köln Postanschrift: Canada Life Assurance Europe plc Postfach 1763, 63237 Neu-Isenburg Telefon: 06102 - 30618 - 00, Telefax: 06102 - 30618 - 01 [email protected] www.canadalife.de Hauptsitz: Canada Life Assurance Europe plc 14/15 Lower Abbey Street, Dublin 1, Ireland Eingetragener Firmensitz in Irland Nr. 297731 Vorstand: Markus Drews (Hauptbevollmächtigter der deutschen Niederlassung, deutsch), William L. Acton (Vorstandsvorsitzender, kanadisch), Kevin Murphy (irisch), Vincent Sheridan (irisch), Bernard Collins (irisch), Declan Bolger (irisch), Hans-Gerd Lindlahr (deutsch) Seite 5 von Seite 5 von 5 5 ERGÄNZENDE ANGABEN ZU DEN GESUNDHEITSFRAGEN FOLGENDES MÖCHTE ICH ZU DEN GESUNDHEITSFRAGEN HIER ERGÄNZEND ANGEBEN: Bitte geben Sie die Nummer der Frage an, zu der ergänzende Angaben erfolgen sollen. UNTERSCHRIFT DER ZU VERSICHERNDEN PERSON Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person (bei Minderjährigen der/die gesetzl. Vertreter; ab Alter 14 zusätzlich der Minderjährige)
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