PDF版 - 十和田市

様式第２号（第４条関係）
同
意
書
農地利用最適化推進委員の推薦を受ける者又は応募する者若しくは推薦をする者として、農地
利用最適化推進委員推薦・応募書（様式第１号）に記載した個人情報を確認するため、十和田市
農業委員会が関係市町村に対し、戸籍情報・住民記録等を照会することに同意します。
年
区
分
月
ふ
氏
日
り
が
な
名
住
住所
㊞本籍
電話
推薦を受ける者
又は
応募する者
代表者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
推薦をする者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
所
等
記入例・注意事項
太枠内のみ記入してください
（法人・団体による推薦の場合）
様式第２号（第４条関係）
同
意
書
農地利用最適化推進委員の推薦を受ける者又は応募する者若しくは推薦をする者として、農地
利用最適化推進委員推薦・応募書（様式第１号）に記載した個人情報を確認するため、十和田市
農業委員会が関係市町村に対し、戸籍情報・住民記録等を照会することに同意します。
提出日を記載
年
区
月
ふ
氏
分
推薦を受ける者
又は
応募する者
押印（認印可、朱肉
を必要とする印鑑）
日
り
が
な
名
とわだたろう
十和田太郎
代表者
農事組合法人〇〇ファーム
代表取締役奥入瀬三郎
住
所
等
十和田市大字○○字○○××番地×
住所
十
和
㊞
十和田市大字○○字○○××番地×
本籍
田
090-XXXX-XXXX
電話
日中連絡のとれる
代
㊞
表
印
住所
十和田市東〇〇番町×番×号
0176-XX-XXXX
電話
住所
法人又は団体の代
㊞
電話
表印
㊞
住所
電話
推薦をする者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
電話番号を記載

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