PDF版 - 十和田市

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記入例・注意事項
太枠内のみ記入してください
（応募の場合）
様式第２号（第３条関係）
同
意
書
農業委員会の委員の推薦を受ける者又は応募する者若しくは推薦をする者として、農業委員会
の委員推薦・応募書（様式第１号）に記載した個人情報を確認するため、十和田市長が関係市町
村に対し、戸籍情報・住民記録等を照会することに同意します。
提出日を記載
年
区
分
推薦を受ける者
又は
応募する者
月
ふ
氏
押印（認印可、朱肉
を必要とする印鑑）
日
りが
とわだたろう
十和田太郎
な
名
住
所
等
住所十和田市大字○○字○○××番地×
㊞本籍十和田市大字○○字○○××番地×
電話 090-XXXX-XXXX
日中連絡のとれる
十
和
田
代表者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
推薦をする者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
電話番号を記載

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