PDF版 - 十和田市

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記入例・注意事項
太枠内のみ記入してください
（個人による推薦の場合）
様式第２号（第３条関係）
同
意
書
農業委員会の委員の推薦を受ける者又は応募する者若しくは推薦をする者として、農業委員会
の委員推薦・応募書（様式第１号）に記載した個人情報を確認するため、十和田市長が関係市町
村に対し、戸籍情報・住民記録等を照会することに同意します。
提出日を記載
年
区
分
推薦を受ける者
又は
応募する者
月
ふ
氏
押印（認印可、朱肉
を必要とする印鑑）
日
りが
な
名
とわだたろう
十和田太郎
住
所
等
十和田市大字○○字○○××番地×
住所
㊞本籍
十和田市大字○○字○○××番地×
電話
090-XXXX-XXXX
十
和
田
日中連絡のとれる
十和田市西〇〇番町×番×号電話番号を記載
住所
代表者
農
のうりんいちろう㊞
林
農林一郎
電話
080-XXXX-XXXX
十和田市大字〇〇字〇×番地××
ちくさんはなこ畜住所
㊞
産
畜産花子
0176-XX-XXXX
電話
十和田市大字〇〇字〇〇×××番地××
たばたこうさく田住所
㊞
田畑耕作
畑
電話
090-XXXX-XXXX
推薦をする者
㊞
㊞
㊞
住所
電話
住所
電話
住所
電話
※３名以上の推薦
が必要

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