「塩尻おいしく減る see 応援店」指定申込書

(様式 1)
ヘ
ル シ ー
「塩尻おいしく減るsee応援店」指定申込書
年
月
日
塩尻市長 小 口 利 幸
<申込者>
代表者名
当店は、事業の趣旨に同意し、
「塩尻おいしく減る see 応援店」の指定について、次のと
おり申し込みます。
※太枠内は市ホームページに店舗情報として掲載させていただきます。
店
舗
名
〒
-
店舗所在地
電話(
連
絡
先
代表者
役職
氏名
担当者
役職
氏名
電話
(
)
-
FAX
)
(
-
)
-
電子メール
店舗の種類
該当するものにてチェックをし、具体的な内容をご記入ください。
□飲食店
□惣菜店
□弁当店
□その他
(具体的に
営業時間:
)
~
店休日:
店舗情報
禁煙・分煙の状況:
内容を確認しチェックをしてください。
□ 次の事項を承諾します。
希望する形に○印をおつけください。
承諾事項
①ステッカーの店頭への掲示
< 円形 ・ 四角 >
②店舗情報、取り組み内容等を市ホームページ、市広報等の掲載への
協力
③該当するメニューを載せたメニュー表を店内に設置
④市が発行する健康づくりおよび食育に関するポスターやチラシ等の
掲示、配布に協力する。
市ホームページに店舗のアピールポイント掲載します。簡潔にご記入ください。
店舗のホームページアドレス
(アドレスの掲載のみで、市ホームページからのリンクはできません。)
http//www.
裏面もご記入ください。
希望する項目の□にチェック
ヘ
ル
シ
ー
□
A しおじり減るseeメニュー
別紙様式1-1を添付
□
B 栄養成分表示
別紙様式1-2を添付
□
C 野菜いっぱいメニュー
別紙様式1-3を添付
□
D 地産地消に取り組んでいる
別紙様式1-4を添付
□
E おいしい空気のお店(禁煙)
別紙様式1-5を添付
□
F やわらかメニュー
別紙様式1-6を添付
□
G カムカムメニュー
別紙様式1-7を添付
□
H ブルーサークルメニュー
別紙様式1-8を添付
<お願い>
市ホームページ掲載する写真(お店の外観、店内の雰囲気、関係するメニューなど)を
1枚ご提出ください。写真データでご提出いただきますと鮮明に掲載できます。