（様式 １） ヘ ル シ ー 「塩尻おいしく減るsee応援店」指定申込書 年 月 日 塩尻市長 小 口 利 幸 ＜申込者＞ 代表者名 当店は、事業の趣旨に同意し、 「塩尻おいしく減る see 応援店」の指定について、次のと おり申し込みます。 ※太枠内は市ホームページに店舗情報として掲載させていただきます。 店 舗 名 〒 － 店舗所在地 電話( 連 絡 先 代表者 役職 氏名 担当者 役職 氏名 電話 ( ) － ＦＡＸ ) ( － ) － 電子メール 店舗の種類 該当するものにてチェックをし、具体的な内容をご記入ください。 □飲食店 □惣菜店 □弁当店 □その他 （具体的に 営業時間： ） ～ 店休日： 店舗情報 禁煙・分煙の状況： 内容を確認しチェックをしてください。 □ 次の事項を承諾します。 希望する形に○印をおつけください。 承諾事項 ①ステッカーの店頭への掲示 ＜ 円形 ・ 四角 ＞ ②店舗情報、取り組み内容等を市ホームページ、市広報等の掲載への 協力 ③該当するメニューを載せたメニュー表を店内に設置 ④市が発行する健康づくりおよび食育に関するポスターやチラシ等の 掲示、配布に協力する。 市ホームページに店舗のアピールポイント掲載します。簡潔にご記入ください。 店舗のホームページアドレス （アドレスの掲載のみで、市ホームページからのリンクはできません。） http//www. 裏面もご記入ください。 希望する項目の□にチェック ヘ ル シ ー □ Ａ しおじり減るseeメニュー 別紙様式１－１を添付 □ Ｂ 栄養成分表示 別紙様式１－２を添付 □ Ｃ 野菜いっぱいメニュー 別紙様式１－３を添付 □ Ｄ 地産地消に取り組んでいる 別紙様式１－４を添付 □ Ｅ おいしい空気のお店（禁煙） 別紙様式１－５を添付 □ Ｆ やわらかメニュー 別紙様式１－６を添付 □ Ｇ カムカムメニュー 別紙様式１－７を添付 □ Ｈ ブルーサークルメニュー 別紙様式１－８を添付 ＜お願い＞ 市ホームページ掲載する写真（お店の外観、店内の雰囲気、関係するメニューなど）を １枚ご提出ください。写真データでご提出いただきますと鮮明に掲載できます。
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