別紙様式１
競争入札参加資格確認申請書
平成
長野県北安曇地方事務所長
年
月
日
様
住
所
商号及び名称
代表者氏名
印
平成 27 年２月 16 日付けで公告のありました、大町合同庁舎で使用する電子複写機の借入に
係る入札に参加するために必要な資格の確認について、下記のとおり確認資料を添付し申請
します。
記
１
一般競争入札又は指名競争入札参加資格者の資格審査において、「その他の契約」欄の等
級区分がＡ又はＢに格付けされている者であることについては、別添のとおりです。
２
借入をする物品等に関し、アフターサービス及びメンテナンス（保守及び管理）を迅速に行う
体制が整備されている者であることについては、別添のとおりです。
３
賃貸借に関する契約書等の写し
過去２年間に国若しくは地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわ
たって誠実に履行した実績を有する者又はこれに準ずる実績を有する者は、入札保証金の
全部又は一部を納めさせない場合がありますので、これに該当する場合は添付してください。