様式第 10 号(第 22 条関係) 設置及び維持管理 施設の 施設の 維 持 管 理 に要する資金及びその調達方法 設置及び維持管理 維 持 自 調 達 の 方 法 管 理 己 円 に要する資金額 資 金 円 金融機関等からの借入金 円 そ 円 の 他 (注)上記を証する書類の提出を求めることがある。 [資金額の内訳] (1) 事業用不動産 土地、建物の別 面 積 取 得 方 法 取得に要す (買収、貸借の別) る 資 金 額 ㎡ 取得又は完 成 予 定 日 円 計 円 (2) 設備、機械、器具等 名 称 形式、能力等 数量 単 価 金 額 円 円 計 設置又は完 成 予 定 日 円 (3) 維持管理費 使 途 金 額 計 備考 (1)及 び (2)に つ い て は 、一 般 廃 棄 物 処 理 施 設 又 は 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 の 設 置の許可の申請の場合のみ記載すること。 借入金融機関及び事業収支計画 １．借入金融機関に関する事項 金融機関等の名称 所在地又は連絡先 借入予定日 ２．返済計画 ３．事業の収支計画 内訳 １年目 処理委託料 収 入 計 設備管理費 人件費 支 出 処理後物処分費 計 差額 （単位 千円） 収入－支出 ２年目 ３年目 様式第11号(第22条関係) 資産に関する調書 年 資 月 産 項 目 金 額 (万円) 内 容 等 金 額 (万円) 内 容 等 現金預金 有価証券 未収入金 売 掛 金 受取手形 土 地 建 物 車 両 (船舶) 備 品 そ の 他 合 負 項 計 債 目 借 入 金 長期 短期 未 払 金 預 り 金 前 受 金 買 掛 金 支払手形 そ の 他 合 計 注）必要に応じて根拠資料の添付を求める場合があります。 日現在 年 月 日 産業廃棄物処理施設技術管理者予定者に関する申立書 下記の者は、申請に係る産業廃棄物処理施設の維持管理業務を管理監督する者です。 （申請者名・印） 氏名 生年月日 （※１） 住所 （※１） 施設を設置する事業 場における役職名 及び業務内容 施行規則第１７条の各号に定める資格に該当する資格又は実務経歴 資格取得・講習修了 資格、講習修了、実務の内容（※２） （予定）年月日 又は取得予定資格、受講予定講習の内容 又は在職・従事期間 （※１）登記役員又は使用人に該当しない場合に記載すること。 （※２）資格取得又は講習修了の場合は取得を証明する書類を添付すること。取得・受講 予定の場合、受験・受講予定であることを示す書類があれば添付すること。
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