川崎地域ジュニア記録会 期 日 領収証 2017年 3月5日（日） 会 場 選手氏名 サギヌマスイミングクラブ鷺沼（25ｍ×6レーン） 円 但し 川崎地域ジュニア記録会エントリー代として領収致しました。 参加費 １種目につき ¥500 参加制限 １人２種目以内 100・200ｍ種目は水泳資格表6級以上 オープン参加は下記の制限突破者のみ 8歳以下 100ｍ自由形（9歳6級以上） 8歳以下100ｍ特種目（11歳6級以上） 10歳以下100ｍ特種目（11歳6級以上）10歳以下200ｍ自由形（11歳6級以上） 12歳以下200ｍ背泳ぎ・平泳ぎ・バタフライ（13歳6級以上） 受領印 イトマンSS新百合ヶ丘校 フロント用 3月5日 2月9日〆 川崎地域ジュニア記録会 選手氏名 2017年2月9日(木曜日) 申込締切 エントリー種目確認期間 提出書類 申込方法 会員番号 2017年2月10日（金）～13日（月） ※変更・訂正は男子コーチまでご連絡下さい。 費用 ・ エントリー代 ・ バス代 500 円 × 種目＝ 350 円 × 行きのみ ＝ 円 円 合 計＝ 円 ・本申込書 申込方法が変更となっております。 2/9（木）までにフロントにてお申込み下さい。 その際、受付時間内に手続きをお願いします。 月～土 １０：００～１９：００ 日 １０：００～１６：００ ※休校日はご遠慮下さい。 【競技種目】 1)200mメドレーリレー 2)400ｍメドレーリレー 3)200ｍ個人メドレー（12歳以下） 4)100ｍ自由形 5)50ｍ自由形 6)100ｍ背泳ぎ 7)50ｍ背泳ぎ 8)100ｍ平泳ぎ 9)50ｍ平泳ぎ 注意事項 受領印 川崎地域ジュニア記録会 10)100ｍバタフライ 11）50mバタフライ 12）200mフリーリレー 13）200ｍ個人メドレー（13歳以上） 14）200ｍ自由形 15）200m平泳ぎ 16）200ｍ背泳ぎ 17）200ｍバタフライ 18）400ｍフリーリレー 選 手 氏 名： 保護者氏名： ◎申込締切後の受付はできません。 生年月日 年 月 日 学年 ※捺印が無いと受付できません。 印 下記大会の出場に同意いたします。 注意事項を遵守し、本人の過失で発生した事故は私の責任において処理します。 出場種目： ベスト記録： （ 分 秒 ） ◎エントリーは正式タイムを申請しますので必ずベストタイムを 100分の1秒まで正確にご記入ください ◎棄権してもエントリー代は返金できません。 ◎路上駐車はしないでください。 ◎近隣住民の迷惑になるような行為は謹んでください。 ◎ゲーム機など、試合に不要な物は持ってこないでください。 コーチ用 3月5日 2月9日〆 才 （当日の年齢） （ 分 秒 ） 費用： 500 エントリー代 円 × 種目 350 行きのみ バス代 円 申込締切日： 2017年2月9日（木） 合 計 ＝ ＝ 円 円 ＝ 円 ベストタイムにて申請を行いますので100分の1秒まで正確にご記入ください。 ご不明の場合は担当コーチまでお尋ねください
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