第２３回　相模原市短水路選手権大会
期　日
領収証
平成２９年　１月２１日（土）～２２日（日）
会　場
さがみはらグリーンプール（25ｍ×8レーン×2面）
参加費
参加資格
１種目につき
１人１日２種目以内
円
但し第２３回相模原市短水路選手権大会エントリー代として領収致しました。
¥1,000
受領印
大会当日満年齢で日水連資格級50ｍ種目３級　100ｍ種目５級　200・400ｍ種目６級　800・1500ｍ種目７級以上出場可能
申込締切
提出書類
イトマンSS新百合ヶ丘校
競技はＪＯ春季大会初日の満年齢で区分を分けます。
年齢区分により実施種目が違います。選手掲示板でご確認下さい。
2016年12月18日(日曜日)
・本申込書
選手氏名
申込方法
１２/１８（日）までにフロントにてお申込み下さい。
その際、受付時間内に手続きをお願いします。
月～土
１０：００～１９：００
日
１０：００～１６：００
費用
キ
リ
ト
リ
期日および時間厳守！
【競技種目】
第1日目２１日（土）
フロント用
1.21-22
〆12.18
第２３回　相模原市短水路選手権大会
会員番号
1,000
350
350
1,000
・ エントリー代
・ バス代
・ プログラム代
円
円
円
円
×
×
×
×
種目＝
＝
＝
部＝
21日行き
22日行き
円
円
円
円
第2日目２２日（日）
合　計＝
５０ｍ自由形　１００ｍ平泳ぎ
５０ｍ背泳ぎ
１００ｍ個人メドレー
１００ｍバタフライ
２００ｍ自由形
２００ｍメドレーリレー
４００ｍ個人メドレー
２００ｍ背泳ぎ
４００ｍメドレーリレー
８００/１５００ｍ自由形
５０ｍ平泳ぎ
１００ｍ自由形
５０ｍバタフライ
２００ｍ個人メドレー
１００ｍ背泳ぎ
２００ｍフリーリレー
４００ｍ自由形
２００ｍ平泳ぎ
２００ｍバタフライ
４００ｍフリーリレー
コーチ用
1.21-22
才 （1/21の年齢）
第２３回　相模原市短水路選手権大会
生年月日
選　手　氏　名：
（
分
秒
）
（
分
1,000
エントリー代
350
バス代
350
1,000
プログラム代
費用：
◎棄権してもエントリー代は返金できません。
◎路上駐車はしないでください。
◎近隣住民の迷惑になるような行為は謹んでください。
◎ゲーム機など、試合に不要な物は持ってこないでください。
年
月
日
学年
※捺印が無いと受付できません。
印
下記大会の出場に同意いたします。
注意事項を遵守し、本人の過失で発生した事故は私の責任において処理します。
第１日目
第２日目
保護者氏名：
出場種目：
ベスト記録：
注意事項
円
受領印
秒
円
円
円
円
）
（
分
×
種目
× 21日行き
× 22日行き
×
部
秒
）
（
分
＝
＝
＝
＝
円
円
円
円
＝
円
申込締切日： 2016年12月18日(日）
◎申込締切後の受付はできません。
開催期日：
2017年1月21日（土）～22日（日）
合　計
秒
）

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