第34号様式（表） 個人番号の記入がない場合も受付できます。 記入例 介護保険住宅改修給付申請書 目黒区保険者番号 カイゴ ハナコ フ リ ガ ナ 介護 花子 被保険者氏名 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 被保険者番号 １ ３ １ １ ０ ２ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 個人番号 × × × × × × × × × × × × 00 年【個人番号について】 月 日生 （満 00 00 00 歳） ●「個人番号」欄はいわゆるマイナンバーの 要介護状態区分 個人番号をご記入いただく欄ですが、個人番 要支援 要介護 １ ・ ２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ （該当に「○」） 号の記入がない場合でも、その他の記載内容 認定の有効期間 平成 00 年 00 月 00 日に問題がなければ申請できます。 ～ 平成 00 年 00 月 00 日 ●個人番号が記載されている場合は、番号確 〒 153 - 8573 認、本人確認を行うため、個人番号等が分か 介護保険被保険者証から転記してください。 る書類等の提示が必要となりますのでご注意 住 所 目黒区上目黒2丁目19番15号 総合庁舎2階 ください。 0000 ） 0000 介護 太郎 ・ 介護 花子 本人との関係（続柄） （ 夫・本人 ） 電話番号 住宅の 所有者氏名 （ (株) ○○工務店 事業者名 住宅の所有者については、【注意事項】を 〒 153 － 0000 施工事業者の ご確認ください。 名称、住所等 住 所 目黒区○○町○-○-○ 電話番号 改修内容・箇所 (改修内容に 「レ」の印) 0000 0000 ） ■ １ 手すり設置 □ ２ 段差の解消 ■ ４ 引き戸等への扉の取替え □ ５ 便器の取替え、位置・向きの変更 □ ３ 滑り防止等のための床材の変更 □ ６ その他付帯工事 平成 改修予定日 ○○ 介護保険対象の 改修予定金額 入所（院）期間 （ 年 ○○ 月 193,000 平成 ○○ 円 （ 日 税込 予定 ・ 税抜 ） 00 年 00 月 00 日 （ 入所 （院）日 ） ～ 平成 00 年 00 月 00 日 （ 退所 （院）日 ） 目黒区長 あて 入所(院)中の事前申請については、【注意 上記のとおり、関係書類を添えて、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修給付の申請をします。 事項】をご確認ください。 この申請の決定に係る区からの通知について、その写しを上記事業者あてにも送付することに同意します。 平成 00 年 00 月 00 日 印は工事完了後も同じ印を 押してください。 申 請 者 (被保険者本人) 住 所 目黒区上目黒2丁目19番15号 総合庁舎2階 ㊞ ○ 電話番号 （ × 提出前に下の項目の書類がそろっているか、ご確認ください。 氏 名 介護 花子 0000 ） 0000 ○ ㊞ × ■ 住宅改修理由書 ■ 工事費の見積書 ■ 承諾書（詳細は裏面２へ） 窓口への提出時の確認にご利用ください。 ■ 住宅改修後の完成予定の状態がわかるもの（写真等） ■ 図面 この申請書の記入等にあたっては、裏面の注意事項を、必ずお読みください。 記入についての注意 （区記入欄） ① 印鑑は、朱肉を使用する印鑑で押印ください（工事完了後の押印も同じものを使用してくださ 収受日 給付決定 支給予定額 居宅介護支援事業所の有無 備考欄 い）。 有 無 ・ ② ご記入は、消せない通常の黒または青のボールペンでご記入ください。消せるボールペンはノ 事業者名 ックする部分や （キャップ式の場合は、キャップ部分等）にシリコン 可 ・ 書けるほうの反対側等 否 のようなものがついているのが特徴です。 指定番号 包括(北・東・中・南・西) 個人番号 個カ・通カ・その他（ ） 確認者 ③ 改修予定日は、決定まで７～１０営業日かかります。そのことをふまえて決めてください。 介護・郵便 本人確認 個カ・免・パ・健・年・その他（ ） 受付 ただし、書類不備等で７～１０営業日に決定できない場合があります。 代理確認 戸籍、委任状、登記簿・その他（ ） 氏名（ ） 代理本人 個カ・免・パ・健・年・その他（ ） 目 黒 区
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