薬剤部見学会 申込書 平成 年 月 日 京都大学医学部附属病院 薬剤部長 殿 第１希望 見学希望日 月 日 第２希望 月 日 ふりがな 男 ・ 女 氏 名 生年月日 年 月 日生 平成 年 月卒業・卒業見込 電話番号 〒 − 住 所 （ ） メール アドレス 大学名 所属 研究室 推薦 教員名 印 ＊メールアドレスに判別しづらい文字がある場合はふりがなを記入してください。 例：o（英字）と 0（数字）、l（英字）と 1（数字）、9（数字）と q（英字）、_（アンダーバー）、-(ハイフン）等 薬剤部見学会への応募動機 私は、京都大学医学部附属病院薬剤部見学会への参加を希望するにあたり、 以下の点を厳守します。 １．見学中は見学引率者の指示に従います。 ２．見学中に知り得た個人情報、機密情報等は第三者に漏えいすることが ないよう、情報の保護義務を厳守します。 署 名 印
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