様式第 1 号 広報とみおかプレゼント提供申込書 年 月 日 富岡市長 様 下記のとおり、広報とみおかプレゼント企画に物品の提供を希望します。 記 事業者名・個人名 印 所在地・住所 担当者名 （個人の場合は省略） 連絡先電話番号 連絡先メールアドレス 掲載希望年月 プレゼント名・規格・個数 定価相当額（１個あたり） 引換店舗所在地 （上記と同じ場合は省略） 引換店舗電話番号 （上記と同じ場合は省略） 備考 ☐市税等納付状況調査に同意します。 ※掲載希望年月は広報とみおか（毎月１日発行）の発行年月を記入してください。 ※備考（市税等納付状況調査）は、レ点を記入してください。
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