記入例
島根県立男女共同参画センター使用事前承認申請書
島根県立男女共同参画センター指定管理者
年 ●
●
公益財団法人　しまね女性センター　理事長　様
※（ 年
申込者
月 ●
日申込
月
日承認）
住　所
○○県○○市○○町・・・
氏　名
団体の名称・申請者氏名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
該当する項目にチェックを入れる
電話番号(
）
－
〔事前承認事項〕
物品の販売、展示、宣伝、勧誘、寄付金の募集等に関する行為
仮設工作物、特設場の配置又は、看板、懸垂幕、旗等の掲示
ポスター、案内表示等の掲示
チラシ、パンフレット類の配布（使用施設外での配布）
室内設備、備品の室外への移動
電気、石油、ガス器具等の火気及び裸火の使用
重量の大きいものや多量の物品の搬入
特設電源又は特設電話の設置
その他
〔申請する具体的内容〕
【記入例】
◯物品の販売・・・関係書籍（於：ピロティ）
展示・・・写真パネル５点、絵画２点（於：パフォーマンススペース）
◯案内表示・・・「受付はあちら」「▲▲講演会」（於：ホール入口の外看板）
◯物品の搬入・電気の使用・・・電気機器展示のため
◎使用申請書提出の場合は以下の記入は省略可
使用する施設等
使　用　期　間
年
年
年
年
年
年
使用する施設等
及び使用期間
月
月
月
月
月
月
日
日
日
日
日
日
時から
時まで
時から
時まで
時から
時まで
使用目的及び内容
住　所　会場責任者
氏　名
電話番号（
）
－
（注）　※印欄は記入しないこと
事前承認をしてよろしいか。
館長
事務局長 総務主任
※
担当

第3号様式(第6条関係) 長岡市川口地域交流体験館使用料減免申請書

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