別紙1 受付番号 ※ 富山市地域包括支援センター運営協議会委員申込書

別紙１
受付番号
※
富山市地域包括支援センター運営協議会委員申込書
平成
年
月
日
次のとおり、富山市地域包括支援センター運営協議会委員について、申し込み
ます。
申込み区分
（該当番号に○)
ふり
氏
１
２
介護保険サービス及び介護予防サービスの事業者
介護保険サービス及び介護予防サービスの利用者
（介護度：
）
（利用しているサービス：
３介護保険の被保険者
がな
名
生年月日（年齢）
1.明治
2.大正
3.昭和
4.平成
住
富山市
所
電話番号
（日中、連絡が取れる番号）
勤務先
職
）
歴
免許・資格
（1.自宅
年
2.勤務先
月
3.携帯電話
日（
4.その他（
歳）
））
別紙２
平成
誓
富山市長
森
雅志
約
年
月
日
書
様
住
所
氏
名
富山市
㊞
富山市地域包括支援センター運営協議会委員の応募申請を行うにあたり、『「富山
市地域包括支援センター運営協議会委員」の公募について』に記載のある応募要件
を満たしていること、および応募書類の内容について、事実に相違ないことを誓約
します。
別紙３
氏
作文（４００字～８００字）
内容１「応募の理由」
２「今後の地域包括支援センターに期待すること」
名

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