記 載 例 受 付 番 号 ※ 別紙１ 富山市地域包括支援センター運営協議会委員申込書 平成２９年 ２月 ９日 次のとおり、富山市地域包括支援センター運営協議会委員について、申し込み ます。 申込み区分 （該当番号に○) ふり 氏 がな 名 １ ２ 介護保険サービス及び介護予防サービスの事業者 介護保険サービス及び介護予防サービスの利用者 （介護度： 要支援２ ） （利用しているサービス： デイサービス ３ 介護保険の被保険者 たてやま 立山 生年月日（年齢） 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 住 富山市 所 はなこ 花子 １７年 ５月３１日（ 職 歴 免許・資格 ７４ 歳） 新桜町７番３８号 （1.自宅 2.勤務先 電話番号 （日中、連絡が取れる番号） ４３１－６１１１ 勤 務 先 ） 3.携帯電話 4.その他（ なし 昭和３８年４月 昭和４６年３月 昭和４６年１０月 平成１４年３月 平成１４年４月 昭和３８年５月 □□診療所入社 同上退社 △△病院入社 同上退社 ○○校下民生委員として活動 看護師免許取得 ）） 記 載 例 別紙２ 平成２９年 誓 富山市長 森 雅志 約 ２月 ９日 書 様 住 所 富山市 氏 名 立山 新桜町７番３８号 花子 ㊞ 立 山 富山市地域包括支援センター運営協議会委員の応募申請を行うにあたり、『「富山 市地域包括支援センター運営協議会委員」の公募について』に記載のある応募要件 を満たしていること、および応募書類の内容について、事実に相違ないことを誓約 します。 記 載 別紙３ 氏 例 作文（４００字～８００字） 内容 １「応募の理由」 ２「今後の地域包括支援センターに期待すること」 名 立山 花子 「応募の理由」及び「今後の地域包括支援センターに期待すること」 自由にご記入ください。
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