平成２８年度 広聴相談専門員採用選考 整理番号 採 用 選 考 申 込 書 ＊２８－ 写 真 （＊欄は記入しないで下さい） ふりがな 最近３か月以内に 撮影したもの 氏 名 上半身脱帽 正面向き Ｗ３㎝×Ｈ４㎝ 生年月日 通 勤 条 件 等 ふりがな 昭和・平成 年 月 日 （ 歳）H29・4・1現在 性別 男 女 〒 所要時間（片道） 時間 分 最寄駅 現 住 所 線 駅 自宅から 分 連 絡 先 自宅電話 携帯 緊急連絡先 Eメール （徒歩・自転車・バス・車） 学 学 校 名 学 部 学 科 名 在 歴 中学校以降のもの を古い順に記入し て下さい。 学 期 間 年 月から 卒 年 月まで 退 年 月から 卒 年 月まで 退 年 月から 卒 年 月まで 退 年 月から 卒 年 月まで 退 年 月から 卒 年 月まで 退 私は、広聴相談専門員（非常勤職員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １ 成年被後見人及び被保佐人 ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなる までの者 ３ 豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 ４ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せら れた者 ５ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で 破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署してください） 平成２８年度 広聴相談専門員採用選考 整理番号 氏 名 （＊欄は記入しないで下さい） 勤 職 務 先 従 事 業 務 内 容 ＊２８－ 在 歴 職 月から 年 月まで 在職中 月から 退職 年 年 年 年 年 勤務先 間 年 年 新しい順にすべて 記入して下さい 期 退職 月まで 在職中 月から 退職 月まで 在職中 月から 退職 年 月まで 在職中 月から 退職 年 月まで 在職中 担当した業務内容 【再掲】 上記のうち、年金 関連業務に従事し た経験があれば、 詳細を記入して下 さい。 名 称 取 得 年 月 日 取 扱 機 関 昭・平 年 月 日 資 格 免 許 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 新しい順にすべて 記入して下さい 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 どの程度の操作ができますか パソコン操作 １．ワードで文書作成できる ２．エクセルで資料作成できる ３．アクセスの操作ができる ４．その他（ ） 本採用選考の情報は、どこで知りましたか 求 人 情 報 １．広報としま ２．豊島区ホームページ ３．その他（ ） ＊ 事務局使用欄
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