様式第11号(第13条関係) 補助金請求書 年 月 日 矢掛町長 殿 団 体 名

様式第11号(第13条関係)
補助金請求書
年
月
日
矢掛町長 殿
団 体 名
所 在 地
代表者名
印
宿場町やかげの賑わい体験交流施設整備支援補助金交付要綱第13条第1項の規定
に基づき、次のとおり請求します。
事
業
の
名
称
交 付 決 定 金 額
円
請
円
求
金
額
金融機関名
振
込
支 店 名
銀行・信用金庫・農協
口座番号
先
支店・本店
預金種別
普 通 ・ 当 座 ・ そ の他
(
フリガナ
口座名義人
)