中村保健所育児休業代替嘱託員［保健師］受験申込書

中村保健所育児休業代替嘱託員［保健師］受験申込書
年　月　日　現在
性別
ふりがな
（写真）
左下の写真票と
同一の写真を
貼ってください。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
氏　名
男・女
生年月日　年　月　日生（満　歳）
ふりがな
現住所　〒
電話
自宅　（　）
携帯　－　－
（アパート・マンション名等）
e-mailアドレス：　＠
ふりがな
連絡先　〒　（現住所以外に連絡を希望する場合のみ）
電話
自宅　（　）
携帯　－　－
中村保健所までの通勤方法（最寄駅・経路・区間・所要時間）
分片道の合計時間
分
分
年
計
分
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
月
（裏面あり）
切り取ってはいけません
写　真　票
受験
番号
受　験　票
ふりがな
受験
氏名
（写真）
右上の履歴書と
同一の写真を
貼ってください。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
（集合日時）
平成29年2月24日（金）午後１時
（会場）
切
中村保健所４階　会議室
番号
り
取
っ
ふりがな
て
は
氏名　い
け
ま注意事項
せ 1．受験のときは、必ず本票を持参のうえ、集合時間までに着席してください。
ん
2．ＨＢの鉛筆(シャープペンシルも可)、消しゴム、時計(計時機能のみ)は各自で持参してください。
3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。
年
月
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
年
月
免許・資格
保健師免許（厚生労働省）：免許証（写し）を添付のこと
応募の動機・自己ＰＲ
私は、中村保健所育児休業嘱託員（保健師）の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項を
すべて了承のうえ、申し込みます。
なお、私は、募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この受験申込書のすべての
記載事項に相違ありません。
平成29年　月　日　氏　名（自筆）　（以下には何も記載しないでください）

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