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受付番号：（記入しないでください）
海外巡回展「現代・木彫・根付」
（仮称）
根付作品公募
エントリー用紙
1) 名前
フリガナ:
姓:
名:
（日本語）作家名: （名字＋号）
フリガナ:
（英語）
作家名:（名字＋号）
2) 連絡先及び生年月日、年齢、性別
現住所:
電話番号：
Email：
生年月日:
携帯番号：
Fax：
Web：
19 西暦 / 月
/ 日
年齢:
歳
性別:
男性
3) 作品返却先 (上記住所と異なる場合)
作品返却先住所:
4) 活動歴
年
ヵ月
根付制作年数
年
月
主要な展覧会：最新のものから順に３つまでご記入ください
5) 受賞歴（賞名、授与者、受賞作品名など）
年
月
（最新のものから順に３つまでご記入ください）
女性
受付番号：(記入しないでください)
作家名（名字＋号）：
6) 作品リスト
Ａ
題名：
（日本語）
制作年：
（英語）
サイズ（cm）：
年
縦
/
素材：
横
/
高さ
解説（作品の制作意図・コンセプト）
：
買取希望額：(上限 30 万円までの間で申告してください。)
円
Ｂ
題名：
（英語）
（日本語）
制作年：
サイズ（cm）：
年
縦
/
素材：
横
/
高さ
解説（作品の制作意図・コンセプト）
：
買取希望額：(上限 30 万円までの間で申告してください。)
円
Ｃ
題名：
（英語）
（日本語）
制作年：
サイズ（cm）：
年
縦
/
素材：
横
/
高さ
解説（作品の制作意図・コンセプト）
：
買取希望額：(上限 30 万円までの間で申告してください。)
円
（※作品の題名の英語表記やサイズ等の作品情報に関しては、本公募審査のための参考用とし、実際に展示
する際には、改めて選出された作家の方と確認して決定することと致します。）
□本応募用紙に記載した内容について虚偽のないことを誓約します。
日付:
署名:

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