北九州市介護予防事業支援業務非常勤嘱託員選考申込書（歯科衛生士） ※受験番号 氏名（ふりがな） 生 年 月 日 性別 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 （満 歳） 電話番号 自宅 携帯 横3×縦4cm 三か月以内に、上半 身、正面向きをとっ たもの 〒 現 住 所 写真 最終（現在）学校・学部・学科 在 学 期 間 年 月 入学 学 歴 ∼ 年 月 卒業・卒見 在学・中退 資 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 格 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 免 許 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 名称： 取得年月： Ｓ ・ H 年 月 勤務先の名称 （最新のものから順に記入） 在 職 期 間 職 務 内 容 S・H 年 月∼S・H 年 月 S・H 年 月∼S・H 年 月 職 歴 S・H 年 月∼S・H 年 月 S・H 年 月∼S・H 年 月 S・H 年 月∼S・H 年 月 志 望 理 由 ボランティア経験がある方は、その内容もあわせて記入してください。 自 己 Ｐ Ｒ 選考結果の通知について ◆該当の数字をまるで囲んでください 不合格であった場合、試験の結果に関する情報(全受験者中の順位)の提供を １. 希望します ２. 希望しませ ん 私は、北九州市介護予防事業支援業務非常勤嘱託員募集要項内の記載内容を全て了承のうえ、同試験を受験 したいので申し込みます。 なお、私は、募集要項に掲げる受験資格全てを満たしており、申込書の記載事項に相 違ありません。 平成 年 月 日 署名（自署） ※受験番号欄は記入しないこと
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