衆議院東京都第 10 区選出議員補欠選挙候補者公募応募経歴書

衆議院東京都第 10 区選出議員補欠選挙候補者公募
応募経歴書
№
※
（記入しないでください）
（
（ふりがな）
氏
）
性別
名
□男
□女
写
年
生年月日
月
日生
満
〒
出身地
都･道･府･県
歳
真
欄
申込の際は必ず写真を
貼ってください
○申込前 3 カ月以内に撮影した
－
上半身・正面・無帽のもの
(ふりがな)
○縦 4cm 横 3cm 程度のもの
現住所
○写真裏面に氏名を記入
自宅℡：
（
）
携帯℡：
（
）
※日中、夜間でも連絡がとれる連絡先をどちらか１つ記入してください
連絡先
メールアドレス：
（お持ちの場合）
学
在学期間
学校名
中学校
歴
学部学科
卒業等
―
―
年
月～
年
月
年
月～
年
月
□卒業 □中退
年
月～
年
月
□卒業 □中退
年
月～
年
月
□卒業 □中退
年
月～
年
月
□卒見込 □卒業 □中退
□
年在学中
最終学歴
職歴／実績
（政治活動歴があれば具体的に記述してください）
在職期間
勤務先(会社名等)
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
現在の職業
政治活動歴
（その１）
所在地
従事した職務内容/実績
都・道
府・県
都・道
府・県
都・道
府・県
都・道
府・県
取得年月
資
格 / 免
名
称
許 / 特殊技能
取得年月
名
年
月
年
月
年
月
年
月
賞
罰
年月
賞
年
月
年
月
称
罰
家族構成
応募理由
長所・短所、特技
自民党への意見
署
名
・党ＷＥＢサイトに掲載されているプライバシーポリシーに同意します。
・この応募経歴書に記載したことは事実と相違ありません。
平成
年
月
氏
日
名
印
（その２）
記入上の注意
1.□印は該当するものにチェックをしてください。
2.「署名」欄は、本人自署の上、押印してください。
3. 記載事項に不正（不実記載・事実不記載等）があると、本党候補としての資格を失う場合があります。
4.※は記入しないでください。

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