課税標準の特例に関する届出書
平成
年
月
日
（宛先）狭 山 市 長
住 所
氏
印
◯
名
地方税法第３４９条の３ 第
項
地方税法附則第１５条
項
下記の償却資産は、
申告書
の種類
の規定の適用を受けるので届出します。
資産の設置場所
資産の名称等
第
取得年月
耐用
年数
取得価格
特例
割合
備　考
○この届出書は、特例資産に該当することとなった最初の申告の際に提出すれば、次年度以降は
不要です。
○該当資産についての仕様書及び図面、また、公的機関への届出義務等のある場合、届出（許可申
請）書等の写しを添付してください。