第１６号様式（第１０条関係） 第 被関 害す る 者こ にと 加 害 者 に 関 す る こ と 事 故 の 状 況 被 害 の 状 況 三 者 行 為 に よ る 記 号 氏 番 号 個人番号 傷 病 届 名 被保険者証の 記 号 番 号 氏 名 住 所 （居所） 電話番号 職 （ 左 の 使 用 主 ） 業 名 称 所在地 電話番号 （ 代表者 加害者が不明のとき （その理由及び状況を詳しく） 発 生 年 月 日 発 場 年 月 日 時頃 生 所 原因とそ の 状 況 初診年月日 傷 病 名 及 び 傷 病 の 程 度 国 保 診 療 年 年 月 月 日 間 月 診療見込期間 診療を受けて い る 病 院 名 電話番号 日から 日まで （ ） 上記のとおり届け出ます。 年 世帯主 小平市長 殿 月 日 住 所 氏 名 個人番号 電話番号 印 ○ ）
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