様式第１号（第７条関係） 記入日 年 月 日 健 康 調 査 票 氏名 男 ・ 女 緊急連絡先 住所 氏名 (続柄） 電話 要支援・要介護等の認定を受けていますか。（あてはまるものに□ ﾚ） □認定を受けていない □事業対象者 □要支援１ □要支援２ □要介護（ 身長 ｃｍ ） 体重 ｋｇ 次の病気や症状がありますか。（あてはまるものに□ ﾚ） □心筋梗塞 □狭心症 □心不全 □弁膜症 □不整脈 □高血圧症 □脳卒中 □高脂血症 □痛風 □糖尿病 □貧血 □腎臓病 □骨粗鬆症 □関節疾患 □その他（ ） 現在，痛い部位がありますか。（あれば全てに○） 首 指 肩 腰 膝 足首 肘 手首 その他 運動実施に当たり，かかりつけ医の注意点はありますか。 ・ ない ・ ある ※記載された情報は，本事業以外で使用することはありません。 様式第２号（第７条関係） 年 月 日 （宛先） 旭 川 市 長 「旭川市地域介護予防運動教室事業」利用同意書 「旭川市地域介護予防運動教室事業」の利用について，注 意事項の内容を了承し，利用することに同意します。 氏 名 大正 生年月日 年 月 日（ 歳） 昭和 住 所 旭川市 電 話 ■注意事項 ・この教室は，65 歳以上の方が対象で 1 人につき年 1 コースの参加になります。 ・介護予防運動教室（いきいき運動教室）と同時期に参加することはできません。 ・会場での血圧測定で，収縮期血圧 180mmHg 以上又は拡張期血圧 100mmHg 以上の方，医 師等より運動を禁止し又は制限されている方は利用できません。 ・けがや事故には十分に注意し，運動中に気分が悪くなったり，身体に異常を感じたと きは，直ちに運動を中止してください。
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