(源泉徴収票(写)

学生番号
Student ID No.
４
氏
（別紙）
名
(Annex)
Name
貼
付
台
Attachment sheet
紙
［源泉徴収票（写），生徒手帳（写）等］
(Withheld tax slip(s) (copy), Student handbook(s) (copy), etc.)
（A4 より小さい場合に貼付してください。）
(Affix documents smaller than A4 size.)
※ 提出された書類等は，返却，貸出及び閲覧ができません。
授業料免除申請で提出する全ての書類は，提出前に必ずコピーを取っておいてください。
* Documents once submitted cannot be returned, lent to copy, or examined again.
All documents should be copied before submission.
貼
付
位
置
Affix here
【源泉徴収票それぞれが重ならないように貼付してください。】
本人と
の続柄
Relationship
*Each withheld tax slip should not overlap when you paste in this annex.
この様式１枚に収まらない場合は，
この用紙を複数枚用意して貼り付けてください。
*If there is not enough space, use copies of this page to paste all of the slips.
貼
付
位
置
Affix here
【源泉徴収票それぞれが重ならないように貼付してください。】
*Each withheld tax slip should not overlap when you paste in this annex.
この様式１枚に収まらない場合は，
この用紙を複数枚用意して貼り付けてください。
*If there is not enough space, use copies of this page to paste all of the slips.
本人と
の続柄
Relationship

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