様式 第 ３ 号 平成 年 月 日 （宛先）秋田市上下水道事業管理者 所在地 フリガナ 商 号 フリガナ 代表者 職氏名 誓 ㊞ 約 書 秋田市上下水道局設備等小規模修繕契約希望者登録の申請に当たり、次 の事項が真実であることを誓約します。 なお、下記の事項に関し、秋田市上下水道局が所轄警察署に照会するこ とについて同意します。 記 （商号） の代表者および役員は、いずれも 集団的もしくは常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある団体の構成員 又は当該団体と密接な関係を有する者ではありません。 フリガナ 代表者 氏 名 住 所 生年月日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 フリガナ 役 員 氏 名 住 所 生年月日 ※役員が複数いる場合は、別紙に記載し添付してください。 様式 第 ３ 号 （別紙） フリガナ 役員１ 氏 名 住 所 生年月日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 フリガナ 役員２ 氏 名 住 所 生年月日 フリガナ 役員３ 氏 名 住 所 生年月日 フリガナ 役員４ 氏 名 住 所 生年月日 フリガナ 役員５ 氏 名 住 所 生年月日
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