経路誤りの再発防止に向けた追加対策の 実施について 平成 22 年 11 月 24 日 川崎市交通局 １ 経路誤りの発生状況 経路誤り等運行ミスについて、８月までに連続して２７件発生し、交通局では、８月 ３０日に「経路誤りの連続発生と再発防止に向けた取組状況」を取りまとめた。 この中で、再発防止の具体策として、指定交差点手前での行き先アナウンスやダイヤ 確認クリップの装着、ハザードマップの掲示などを実施するとともに、全職員を対象と した緊急特別研修を開催し、職員の意識の向上に努めてきた。 しかしながら、９月以降においては発生件数は減少したものの、塩浜営業所で１件、 上平間営業所で４件、井田営業所で３件、鷲ヶ峰営業所で５件発生して、本年度合計 ４０件に達し、未だ止まらない状況にある。 平成２２年度営業所別経路誤り等運行ミスの発生件数 塩 浜 上平間 井 田 （件） 鷲ヶ峰 計 ４月 − − − − − ５月 − − １ − １ ６月 １ ５ − − ６ ７月 − １ ２ ７ １０ ８月 ３ １ − ６ １０ ９月 − ３ １ １ ５ １０月 − − １ ４ ５ １１月 １ １ １ − ３ 計 ５ １１ ６ １８ ４０ ＊１１月１６日現在 内訳 経路誤り ３５件 遅延運行 ３件 車内閉じ込め １件 職務放棄 １件 １ ２ 経路誤りの再発防止に向けたこれまでの取組経過と実施状況 （１）市バス信頼回復緊急対策本部会議の設置等 本年６月以降、経路誤りが連続して発生したことから、車内案内放送や運行指示書 の改善、要注意交差点の確認、運転手等に対する指導、研修等、再発防止に取り組ん できた。しかしながら、その後も経路誤りが止まらない状況から、本局及び営業所職 員、労働組合、川崎鶴見臨港バス職員から構成する「市バス信頼回復緊急対策本部会 議」を７月２１日に設置し、運転手や営業所事務職員などと率直な意見交換行うとと もに、発生事案について様々な観点から点検を行い、職員の意識改革、運行管理の改 善、バス車両等施設整備の観点から再発防止策を検討し、実施してきた。 また、同本部会議において、経路誤りの発生原因の分析や具体的な再発防止策など について、一定の整理を行い、８月３０日に「経路誤りの連続発生と再発防止に向け た取組状況」として取りまとめた。 （２）これまでに実施してきた主な再発防止策 ア 要注意交差点での注意喚起 （ア）指定交差点手前での行き先アナウンスの義務化 ２４箇所の交差点を指定交差点とし、当該交差点手前において、行き先アナウ ンスの実施を義務化 （イ）車内案内放送の改善 （ウ）要注意交差点手前バス停留所に注意標識の設置 （エ）ハザードマップや要注意交差点の写真の掲示 イ 運行表の改善 （ア）運行表に「ダイヤ確認クリップ」の装着 （イ）運行表の表示内容の改善 （ウ）運転席前に「行き先表示札」の設置 ウ 方向幕の確認 （ア）方向幕確認ミラーの設置 １１月２２日現在、３３１両中１３４両設置 エ 運転手に対する指導、研修等 （ア）交通局全職員を対象とした緊急特別研修の実施 ９月７日から１５日の間において、全職員を対象とした緊急特別研修を実施 （イ）出庫前点呼時における経路指導の徹底 ２ ３ 再発防止に向けた追加対策 ９月以降においても、経路誤り等運行ミスの発生が止まらないことから、市バス信頼 回復緊急対策本部会議では、新たな再発防止の取組について検討し、１０月２７日に開 催した第７回本部会議において、再発防止に向けた追加対策として、次の５つの対策の 実施を確認・決定した。 対策１ 鷲ヶ峰営業所への「運行管理指導員」の配置 鷲ヶ峰営業所では、経路誤り等運行ミスが、１０月初旬に連続して３件発生するなど、 １１月１６日現在で全営業所最多の１８件発生している。 この鷲ヶ峰営業所の状況を踏まえ、運行管理業務の改善と運行管理者の指導を推進する 体制を緊急的に構築するため、 「運行管理指導員」を配置することとした。 （１）運行管理指導員 本局職員の中から、営業所における運行管理業務に習熟した係長級職員４名につい て、１０月１８日に任命した。 （２）業務内容 ア 鷲ヶ峰営業所における運行管理体制の検証 イ 必要な改善方策の検討 ウ 改善方策の実施に向けた検討 エ 改善の実施に当たっての実地指導 （３）活動状況 運行管理指導員は、任命以降１１月９日まで８回にわたり鷲ヶ峰営業所における業 務視察を行い、運行管理体制の検証を進めており、当面の対策として、点呼執行につ いての役割分担や点呼場レイアウトなどの改善が必要と判断し、早急な改善に向け、 現在取組を進めているところである。 ３ 対策２ 指定交差点手前停留所における一時停車と運行表確認の徹底 経路誤りは、運転手のうっかりミスにより発生しており、その原因は思い込みや勘違い などによるものである。 これを防ぐには、運行表を確認して確実に経路を認識する必要がある。 これまで、点呼時及び起点停留所での運行表確認、指定交差点手前での行き先アナウン スを実施しているが、これだけでは十分ではないことから、委託営業所の対策を参考とし て、指定交差点手前停留所において、お客様の有無に関わらず一時停車し、確実に運行表 を確認することで、運行経路の再確認を徹底することとした。 ＊ 指定交差点手前停留所（１０箇所） 営業所 停 留 所 交 差 点 塩 浜 大島五丁目 大島五丁目交差点 ＪＦＥ池上正門前 池上町交差点 上平間 東芝科学館前 小向東芝町交差点 井 田 鷲ヶ峰 対策３ 影向寺 能満寺交差点 千年交差点 井田 菅生小学校入口 向丘中学校下 犬蔵公民館前 井田一丁目交差点 蔵敷交番前交差点 神木本町交差点 犬蔵交差点 白井坂 犬蔵交差点 向丘出張所 平交差点 方 向 大島四ッ角方向右折 実施日 11 月 5 日 小向方向左折 神明町方向直進 高田町方向左折 溝口駅南口方向左折 新城駅前方向左折 元住吉駅前方向左折 蔵敷団地方向左折 五所塚方向左折 白井坂方向左折 宮前平方向直進 宮前平方向左折 菅生車庫方向右折 南平方向左折 平方向直進 9 月 22 日 11 月 4 日 10 月 26 日 本局及び営業所職員による指定交差点手前停留所での指導 対策２の指定交差点手前停留所において、本局及び営業所職員が、一時停車と運行表確 認の街頭指導を実施している。 ４ 対策４ グループ討議の実施 少人数によるグループ討議は、参加者一人ひとりが事案に対し、自ら考え発言すること により、理解度を高めるとともに認識を共有し、経路誤り等運行ミスの再発防止に向けた 意識の向上に大変有効である。 そこで、経路誤りをテーマとして、職長運転手をリーダーとする少人数の運転手による グループ討議を実施することとし、第 1 回グループ討議を、１０月１日に井田営業所で試 行実施し、その結果、経路誤りの発生原因や再発防止対策、自ら実施している取り組みな ど、活発な意見交換が行われ、事案に対する意識の向上や運転手間の共通認識が図られた。 これを踏まえて各営業所で行うこととし、１１月１８日現在、延べ１６回、１１３名の 運転手がグループ討議に参加した 今後、井田営業所及び鷲ヶ峰営業所は１２月末まで、塩浜営業所は１月末までに全運転 手がグループ討議を行う予定である。 対策５ 経路誤りに係る処分量定の見直し ９月以降発生した経路誤りは、市バス信頼回復緊急対策本部会議において、再発防止に 有効とされた「ダイヤ確認クリップの装着」を実施していないなど、経路誤りを防止する 努力を怠り、発生させたものである。 このような状況を踏まえ、市バス信頼回復緊急対策本部会議において定めた、経路誤り 再発防止策を行わないといった、防止する努力を怠るなどの不適切な対応については、経 路誤りの重大性に鑑み、より厳格な処分にするなど、処分量定について、現行の範囲内で 運用を厳しくすることとした。 実施日 平成２２年１１月１５日 ５ 経路誤りの発生原因と再発防止策について 発生原因 市バス信頼回復緊急対策本部会議 H22.10.27現在 具体的な再発防止策 対策の方向性 １ 経路誤りの発生 要注意箇所（交差点）での注意喚起 職業意識の向上 行き先確認の容易化 運行環境の改善 出庫前点呼時における経路指導の徹底（運行時刻、経由地、行き先） 実施中 要注意交差点手前バス停留所に注意標識の設置 実施中 ハザードマップや要注意交差点の写真の掲示 実施中 本局、営業所職員による発生交差点での街頭指導 本局、営業所職員による指定交差点手前停留所での指導 実施済 実施中 車内案内放送の改善（交差点右左折などの進行方向の案内放送挿入） 実施中 指定交差点手前での行き先アナウンスの義務化 実施中 指定交差点手前停留所の一時停車及び運行表の確認の徹底 実施中 鷲ヶ峰営業所における緊急特別研修（２回） 交通局全職員を対象とした緊急特別研修 実施済 実施済 経路誤り惹起者の本局での個別指導 実施中 処分量定の見直し 実施済 再発防止策の職員提案の募集 選定作業中 技能研修の充実（路線や要注意箇所の研修など） 実施中 技能コンクールの開催等によるやる気の醸成 平成23年1月23日開催予定 本局からの緊急指導及び本局管理職の早朝点呼立会い 実施中 運転手によるグループ討議の実施 実施中 運行表の改善 ①注意喚起カードの挿入、②表示内容の改善、③表示方式の変更を検討 実施中 運行表に「ダイヤ確認クリップ」の装着 実施中 運転席前に「行き先表示札」の設置 実施中 「方向幕確認ミラー」の設置 順次拡大中 停留所名表示機の大型モニター化 検討中 老朽化した音声合成放送装置の更新 検討中 運行ダイヤの工夫（ダイヤ改正時の対応を検討） 今後検討 複数設置のバス停留所名称の変更 検討中 運行管理を担う人材の確保と育成 検討中 運転手の研修内容や手法の再検討 具体策を検討中 乗務員ハンドブックの改善 作成中 鷲ヶ峰営業所への「運行管理指導員」の配置 実施中 最優先情報の緊急掲示のルール化 実施済 運転手に確認させるシステムの導入 実施済 組織体制の改善（公休組によるグループ制の導入） 具体策を検討中 ２ 連続して発生 コンプライアンス（法令順守）の徹底 情報伝達の徹底・確実化 ＊ 追加対策等 情報伝達の円滑・適正化 6 平成２２年度 市バスの運行経路誤り一覧 No 発生日時 営業所 事 案 発生場所 1 5月11日（火） 8時27分 井 田 経路誤り 下新城交差点 2 6月3日（木） 8時00分 塩 浜 経路誤り 大島５丁目交差 公募嘱託 交差点を右折すべきところ誤って直進し、直ちに運行管理者に連絡し、 点 44歳 運行管理者の誘導で経路に復帰した。 3 6月6日（日） 8時48分 上平間 経路誤り 4 6月12日（土） 6時16分 上平間 5 6月15日（火） 22時53分 上平間 経路誤り 6 6月24日（木） 8時51分 7 井田1丁目交差 点 身分年齢 概 要 公募嘱託 交差点を左折すべきところ誤って直進し、直ちに運行管理者に連絡し、 30歳 運行管理者の誘導で経路に復帰した。 正規 42歳 交差点を左折すべきところ誤って直進し、運行管理者に連絡せず、道路 上で転回し経路に復帰したが、停留所1箇所を通らなかった。 正規 38歳 １３番乗場で乗降扱いをすべきところを誤って１７番乗場に着けたた め、１３番乗場のお客様約１０名が乗車できなかった。 河原町交差点 正規 34歳 交差点を左折すべきところを誤って右折し、お客様から指摘され誤りに 気付き、運行管理者に連絡せず迂回運行し経路に復帰したが、停留所３箇 所を通らなかった。 上平間 経路誤り 都町交差点 正規 36歳 交差点を直進すべきところを誤って左折し、直ちに運行管理者に連絡 し、指示に従い運行を継続した。運行管理者側では代替運行を実施した。 6月26日（土） 12時53分 上平間 経路誤り 上平間営業所 正規 36歳 営業所を出庫する時に江川町行きを誤って川崎駅西口行き経路を運行し た。直ちに運行管理者に連絡し指示に従い回送で帰所し、正規経路で運行 した。 8 7月6日（火） 12時30分 鷲ヶ峰 経路誤り 稗原公民館前交 差点 正規 44歳 交差点を直進すべきところを誤って左折し、直ちに運行管理者に連絡し 指示に従い代替車両に乗り換えて運行を継続した。 9 7月10日（土） 6時23分 鷲ヶ峰 経路誤り こども文化セン ター入口交差点 正規 49歳 交差点を右折すべきところを誤って直進し、直ちに運行管理者に連絡 し、指示に従い道路上で転回し正規経路に復帰した。 10 7月10日（土） 18時00分 鷲ヶ峰 経路誤り 多摩警察署前交 差点 正規 44歳 交差点を右折すべきところを誤って直進し、直ちに運行管理者に連絡 し、指示に従い他事業者の折返し場で転回し正規経路に復帰した。 11 7月13日（火） 7時20分 井 田 経路誤り 千年停留所先の Ｔ字路交差点 正規 50歳 交差点を左折すべきところを誤って直進し、お客様から指摘され誤りに 気付き、運行管理者に連絡せずに約４３０ｍ先交差点を右折し、さらに１ ００ｍ走行した道路上で転回し正規経路に復帰した。 12 7月15日（木） 8時57分 井 田 経路誤り 千年交差点 正規 49歳 交差点を直進すべきところを誤って左折し、お客様から指摘され誤りに 気付き、直ちに運行管理者に連絡し、指示に従い進行し左折を繰り返し正 規経路に復帰した。 13 7月22日（木） 8時45分 鷲ヶ峰 経路誤り 多摩老人福祉セ ンター前Ｔ字路 正規 38歳 交差点を右折すべきところを誤って直進し、直ぐに誤りに気付き多摩老 人福祉センター前停留所に着け、運行管理者に連絡し、指示に従い登戸方 向に進行し中野島石河原公園を迂回し正規経路に復帰した。 14 7月31日（土） 8時57分 鷲ヶ峰 経路誤り 交差点を左折すべきところを誤って右折し、お客様から指摘され誤りに 稗原公民館交差 公募嘱託 気付き、直ちに運行管理者に連絡し、指示に従い進行し鷲ヶ峰営業所内構 点 29歳 内で転回し正規経路に復帰した。 15 7月31日（土） 15時19分 上平間 経路誤り 女躰神社前交差 点 正規 34歳 交差点を直進すべきところを誤って右折し、直ぐに誤りに気付き、川崎 駅西口北ターミナル停留所で運行管理者に連絡し、指示に従い同ターミナ ルで転回し正規経路に復帰した。 16 8月5日（木） 10時00分 塩 浜 経路誤り 川崎マリエン前 交差点 正規 39歳 マリエン交差点を右折すべきところを誤って左折し、お客様から指摘さ れ誤りに気付き、運行管理者に連絡せずに交差点から約174ｍ先の道路上 で転回し正規経路に復帰した。 17 8月8日（日） 14時46分 塩 浜 経路誤り 池上町交差点 正規 45歳 池上町交差点を左折すべきところを誤って直進し、直ぐに誤りに気付き 池上町停留所先にで運行管理者に連絡し、指示に従い水江町折返し場で転 回し正規経路に復帰した。 18 8月10日（火） 10時04分 鷲ヶ峰 経路誤り 交差点を左折すべきところを誤って右折し、お客様から指摘され誤りに 稗原公民館交差 公募嘱託 気付き、直ちに運行管理者に連絡し、指示に従い進行し鷲ヶ峰営業所内構 点 49歳 内で転回し正規経路に復帰した。 19 8月15日（日） 11時00分 鷲ヶ峰 経路誤り こども文化セン ター入口交差点 20 8月15日（日） 12時25分 鷲ヶ峰 経路誤り 平二丁目交差点 正規 39歳 交差点を右折すべきところを誤って直進し、直ぐに気付き運行管理者に 連絡し、指示に従い運行管理者の誘導で正規経路に復帰した。運行管理者 はおし沼から溝口南口への代行運行を実施した。 21 8月16日（月） 10時40分 上平間 経路誤り 女躰神社前交差 点 正規 37歳 川崎駅西口北から進行し交差点を左折すべきところを誤って右折し、直 ぐに気付き運行管理者に連絡し、正教寺前まで運行した。女躰神社前交差 点から正教寺前までは代車で運行した。 22 8月20日（金） 13時18分 塩 浜 経路誤り 大島５丁目交差 点 正規 47歳 交差点を右折すべきところ誤って直進し、直ぐに誤りに気付いたが運行 管理者に連絡せずに、道路上でＵターンし経路に復帰し、帰所後に運航管 理者に経路誤りを報告した。 23 8月25日（水） 11時09分 鷲ヶ峰 行き先誤り 鷲ヶ峰営業所出 庫口 正規 42歳 営業所から鷲ヶ峰営業所前バス停に付けるべきところ誤って、聖マリ医 大前への回送出庫と勘違いし出庫し、生田高校入口交差点で誤りに気付き 運行管理者に連絡し、指示に従い聖マリ医大で転回し営業所に戻った。な お補充のため代車を10分遅れで運行した。 バス乗場着 川崎駅東口バス け違い 乗場 交差点を右折すべきところを誤って直進し、3つのバス停通過後に気付 再雇用 き運行管理者に連絡し、指示に従いそのまま聖マリアンナ医大まで運行し 63歳 た。運航管理者は約23分遅延して生田駅から補充運行を実施した。 交差点を右折すべきところを誤って直進し、直ぐに気付き運行管理者に 公募嘱託 連絡し、指示に従い運行管理者の誘導で正規経路に復帰した。運行管理者 41歳 はおし沼から溝口南口への代行運行を実施した。 24 8月27日（金） 11時09分 鷲ヶ峰 経路誤り 平二丁目交差点 25 9月6日（月） 12時44分 上平間 経路誤り 幸区下平間４５ 番地先交差点 正規 31歳 上平間営業所から運行を開始し、南武沿線道路との交差点を右折すべき ところを誤って左折し、直ぐに誤りに気付き停止し営業所に連絡し指示を 受けた。乗客2名には謝罪し下平間停留所から乗り継いでいただく。運行 管理者は代車運行を行った。 26 9月7日（火） 18時55分 鷲ヶ峰 経路誤り 平交差点 正規 52歳 溝口駅南口から犬蔵線を運行し平交差点を左折すべきところを誤って直 進し、直ぐに誤りに気付き堰下交差点に停止し、運行管理者の指示を受け 平二丁目交差点を左折し経路に復帰した。運行管理者は溝口駅南口から代 車運行を行った。 27 9月21日（火） 22時34分 上平間 経路誤り 小向東芝町交差 点 正規 36歳 上平間から神明町経由の川崎駅西口北行きを運行し、小向東芝町交差点 を直進すべきところを誤って左折し、直ぐに誤りに気付き小向停留所に停 止し、運行管理者の指示によりそのまま川崎駅西口北まで運行した。運行 管理者は上平間から神明町経由川崎駅西口北行きの代車運行を行った。 28 9月28日（火） 8時47分 上平間 経路誤り 小向東芝町交差 点 正規 36歳 上平間から土手回りの川崎駅西口北行きを運行し、小向東芝町交差点を 左折すべきところを誤って直進し、直ぐに誤りに気付き停止し、運行管理 者の指示により遠藤町交差点を左折し川崎駅西口北まで運行した。運行管 理者は上平間から土手周り川崎駅西口北行きの代車運行を行った。 29 10月8日（金） 13時54分 経路誤り マリアンナ医大 前交差点 正規 42歳 当該乗務員はマリアンナ医大前Ｔ字路で先頭で信号待ちし、青信号に変 更後、左折すべきところを誤って直進し、直ぐに誤りに気付き停止し、お 客様に謝罪して営業所に連絡し指示を受けた。運行管理者は現地に急行し 2人でバスを誘導転回させ経路に復帰させた。当該車両は16分の遅れで運 行を再開した。 30 10月10日（日） 11時11分 鷲ヶ峰 経路誤り 蔵敷交番前交差 点 正規 40歳 鷲ヶ峰営業所行きを運行し蔵敷交番前交差点を直進すべきところ、菅生 車庫行きと勘違いし左折した。車内案内放送が流れ誤りに気付き停止し、 お客様に謝罪して営業所に連絡し指示を受けた。運行管理者は回送運行で 菅生車庫で転回し経路に復帰するよう指示し、当該車両は10分の遅れで運 行を再開した。 31 10月22日（金） 10時12分 鷲ヶ峰 経路誤り 溝口駅南口１番 乗場 正規 48歳 溝口駅南口から聖マリ行きを運行すべきところ、行き先表示機の操作を 誤りかつ運行表を確認せずに、誤って宮前平駅まで運行した。同駅で誤り に気付き運行管理者に連絡し営業所に回送で戻った。運行管理者は40分遅 れで溝口駅南口から聖マリ行きの代走運行を行った。 32 10月23日（土） 17時14分 井 田 経路誤り 千年交差点 正規 53歳 高田町から溝口南口行きを運行し、千年交差点を左折すべきところ誤っ て直進した。直ぐに間違いに気付いたが他の交通の妨げになるため岩川交 差点を左折し千年新町停留所から営業所に連絡した。運行管理者はそのま ま直進し児童公園前を右折し経路に復帰するよう指示した。 33 11月2日（火） 8時50分 上平間 経路誤り 小杉２丁目交差 点 正規 36歳 小杉駅前から溝口駅前行を運行し、小杉2丁目交差点を右折すべきとこ ろ誤って直進した。直ぐに間違いに気付き、小杉御殿町バス停留所着けた が運行管理者連絡せずに、前方のなかはら福祉パルの駐車を利用してス イッチバックし経路に復帰した。そのまま溝口駅前まで運行し同駅到着後 に運行管理者に経路誤りの発生を報告した。 34 11月3日（水） 7時13分 塩 経路誤り 大島五丁目交差 点 正規 57歳 交差点を右折すべきところ誤って直進し、直ぐに誤りに気付き運行管理 者に連絡し、現地に急行した運行管理者の誘導で経路に復帰した。 35 11月16日（火） 8時41分 井 田 経路誤り 市民プラザ前Ｔ 字路 正規 43歳 Ｔ字路を左折すべきところ誤って右折し、直ぐに誤りに気付き運行管理 者に連絡し、そのまま直進し左折を繰り返し復帰するよう指示を受けたが 左折交差点を誤ったため、溝口駅南口まで運行した。運行管理者は梶ケ谷 駅及び溝口駅南口からの代車運行を実施した。 鷲ヶ峰 浜
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