住民票等交付申請書 申請日 平成 年 月 日 大 間 町 長 様 ★窓口に来た方の本人確認の書類が必要です。 □ 内にチェック（✓）をしてください。 住 所 窓 口 に 来 た 方 フリガナ 氏 名 電話番号 住 所 窓口に来た方 との関係 使用目的 年 月 日 窓口に来た方と同じ 大間町大字 大間 奥戸 字 窓口に来た方と同じ フリガナ 大正・昭和・平成 生年月日 □ 窓口に来た方と同じ 一人分のと きはその方 フリガナ の氏名 必要な 証明書 生年月日 ― ― □ 世帯主 大正・昭和・平成 ㊞ □ ど な た の な に が 必 要 で す か ★必要な □ 住民票謄本（世帯全員） □ 住民票抄本（一人分） □ 住民票除票 □ 改製原住民票 年 月 日 大正・昭和・平成 生年月日 年 月 日 [ ]通 □ 記載事項証明書 [ ]通 [ ]通 □ その他 [ ]通 （ ） [ ]通 [ ]通 □ 閲覧 [ ]件 □ 本人 □ 同一世帯員 □ その他（ ）※委任状必要 □ 免許 □ 年金 □ 勤務先 □ 学校 □ 相続 □ 車 □ その他（ ） ※本人及び同一世帯の方以外が代理で手続きを行う場合は、必ず請求する方本人が作成した委任状が必要です。 ※必ずチェックしてください。 追 加 記 載 事 項 □ 必要なし □ 世帯主・続柄 □ 住民票コード □ 本籍・筆頭者 □ 全部記載 使いみち［ ］ □ マイナンバー（個人番号） 使いみち［ ］ 前住所の記載が 必要な方 必要な住所 ※代理人によるマイナンバー（個人番号）又は住民票コード記載の住民票を請求の場合は、本人宛に「転送不 要」で郵送しますので、簡易書留分（392円）の切手をご用意ください。（代理人へ直接交付することはでき ません。） 職員使用欄 【１点確認】運転免許・個カード・住カード・パスポート・在留カ・福祉手帳（ ） 本人確認 【２点確認】保険証・年金手帳・学生証・社員証・資格者証・診察券・キャッシュカード・通帳・面識・聴聞（ ）
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